周日红茶风吹草低见牛羊

　

布鲁菌病是由布鲁杆菌引起的一种人畜共患传染病,为乙级传染病,男女患者的比例1.5∶1,中青年为主,可累及多个器官和组织。全年均可发病,主要在春末夏初,5月份最多见。中国主要的流行区为内蒙古自治区、吉林省、黑龙江省和新疆维吾尔自治区等牧区,但目前有向非牧区、城镇移动的趋势。传染源主要为羊,其次为牛、猪;可以是患病动物及其排泄物、流产物,也可以是未煮熟的患病动物肉食或未经严格消毒的奶制品。布鲁杆菌可通过直接接触、破损的皮肤黏膜、呼吸道和消化道等途径传播。非牧区患者最常见的传播途径为食用未经消毒的奶制品或未煮熟的肉制品,或到流行区出差、旅游史。潜伏期多为2~3周,最短者仅3d,少数可达数月或1年以上。布鲁菌病易复发转变成慢性(病程1年)。

临床特点为:

(1)全身症状:长期发热(多为波状热或不规则热)、多汗、乏力、食欲不佳、肌肉、关节或背部疼痛等;

(2)可出现多系统受累:

a.骨关节:最多见,引起关节疼痛、骨关节炎等,以膝关节受累最为常见;

b.脊柱:可出现椎体、脊髓或周围软组织受累,以胸椎受累最多见;

c.血液系统:贫血、白细胞减少、凝血功能障碍等,其中贫血多呈轻中度;

d.心肺系统:出现心内膜炎等;

e.消化系统:可出现腹痛、肝功能异常、肝脾肿大等;

f.泌尿生殖系统:男性睾丸炎、附睾炎或女性卵巢炎等,常作为特异性表现,但较少见。

布鲁杆菌常见的传播途径包括接触传播,消化道以及呼吸道传播,临床常见传播方式为经皮肤、黏膜接触,以及经消化道、呼吸道吸入人体。因此,兽医、牧民、科研实验人员、屠宰场工人发病率较健康人更高。临床医师因较少接触此类患者,忽略流行病学史是造成本病误诊的常见原因。布鲁杆菌多易侵袭消化及呼吸系统,布鲁菌病累及神经系统又称神经型布鲁菌病,最早于年由Hughes报道,是布鲁菌病的少见但重要的并发症,发生率约为1.7%~10.0%,病死率为0~7%，占布鲁杆菌感染的5%~10%,可发生在布鲁杆菌感染的任何阶段,可累及中枢神经系统和周围神经系统。发患者群中男女比例约为2.8∶1,以中年患者多见,这可能与中年男性是与牛羊接触的主要人群有关。

神经型布鲁菌病感染的高危因素包括自然和社会因素。当气候恶劣、水草不足使得病畜抵抗力下降,病菌易于动物之间相互传播,增加传染机会,而寒流、酷暑,也影响人的抵抗力,容易患病。同时在国境检疫、落后地区卫生状况不良时也较容易感染。

中枢神经系统布鲁杆菌病临床少见,并且神经系统临床表现多种多样,极易引起误诊。布鲁杆菌病出现中枢神经系统损害约有4%~13%的患者,最常见的是亚急性或慢性脑膜脑炎,其次为横贯性脊髓炎,可伴随周围神经病(颅神经炎,坐骨神经痛,以及吉兰-巴雷综合征表现),脑膜血管炎(可表现急性卒中样发作)等。Bingol等报道4例神经型布鲁杆菌病,以短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性中风为主要的临床表现。Adaletli等报道1例脑血管系统损害的患者,在通过血管造影术时发现为神经型布鲁杆菌病。

布鲁杆菌神经性损害原因分析,可归于两种,一般经皮肤,黏膜浸入体后被吞噬细胞吞噬,循淋巴液到达局部的淋巴结,根据人体抵抗力,以及细菌侵入量和毒力,或静止于淋巴结,或生长繁殖而形成感染灶,或进入血循环,呈现菌血症或毒血症等,在急性期的中毒-发热症状,导致脑膜脑炎的发生,另外与实际的侵害及病原体在脑脊液中的部位有关。

布鲁菌病的实验室检查,血常规白细胞计数多正常或减少,急性期红细胞沉降率升高,提示病情有活动性;部分患者可合并血红蛋白、血小板减少,凝血功能障碍或肝功能异常。血培养阳性率在50%左右。脑脊液白细胞逐渐升高,初起可出现中性粒细胞增高,后以淋巴细胞为主,蛋白升高;糖、氯化物初起可正常,病程迁延后多降低。因此,早期类似于病毒性脑膜脑炎改变,后期类似于结核性脑膜脑炎改变;脑脊液培养阳性率约为15%。

中枢神经系统布鲁杆菌病MRI主要有4种表现类型:

(1)正常;

(2)炎性改变;

(3)白质变性;

(4)血管病变。

炎症反应多通过影像学上显示肉芽肿病变、脑膜异常强化、增大的血管周围间隙或神经根炎等发现。最常见的表现为脑膜脑炎,与其他脑炎鉴别可以通过血或脑脊液的凝集试验和培养区别。白质改变与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等极为相似,表现为弓形纤维区的T2高信号、局部白质脱髓鞘等,但很少出现强化,且不可逆转。血管病变包括梗死、出血、短暂性脑缺血发作等,可能为布鲁杆菌引起的心内膜炎赘生物脱落或布鲁杆菌释放内毒素引起的血管炎等导致。

头颅MRI：双侧小脑中脚、桥脑、额颞叶深部脑白质、双侧侧脑室旁白质多发异常信号。

免疫学检查结果可以提供诊断思路：

(1)平板凝集试验:虎红平板(RBPT)或平板凝集试验(PAT)结果为阳性,用于初筛

(2)试管凝集试验(SAT):滴度为≥1∶(++)或病程1年以上滴度≥1∶50(++);或6个月内有布鲁杆菌疫苗接种史,滴度达≥1∶(++)

(3)补体结合试验(CFT):滴度≥1∶10(++)

(4)布鲁菌病抗-人免疫球蛋白试验(Coomb’s):滴度≥1∶(++)

年中华人民共和国卫生部颁布了布鲁氏菌病诊疗指南

1.疑似病例:

(1)流行病学史发现,发病前与家畜或畜产品、布鲁杆菌培养物等有密切接触史,或生活在布鲁菌病流行区的居民等;

(2)临床表现:发热,乏力,多汗,肌肉和关节疼痛,或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现；

2.临床诊断病例:符合疑似病例(1)、(2),免疫学检查第1项(初筛试验)阳性者。

3.确诊病例:疑似或临床诊断病例,同时免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和(或)分离出布鲁杆菌者。

4.隐性感染病例:有流行病学史,符合确诊病例免疫学和病原学检查标准,但无临床表现。

关于神经型布鲁菌病的诊断,目前国际上仍缺乏统一的诊断标准。Gul等汇总分析了自至年收治的例神经型布鲁菌病确诊病例的临床资料,其诊断标准如下:

①出现不能用其他神经系统疾病解释的神经系统临床表现,且由血清或脑脊液培养出布鲁杆菌或凝集试验阳性所确证。

②脑脊液异常改变(脑脊液淋巴细胞升高,蛋白升高,糖减低)

Yetkin等回顾了至年例确诊为布鲁菌患者的临床资料,其中有20例诊断为神经型布鲁菌病,其诊断标准为:确诊布鲁菌病患者的症状及体征符合神经型布鲁菌病的临床表现,并具有以下任意一条:①在异常脑脊液(脑脊液淋巴细胞10×cells/L,蛋白45mg/L,糖40mg/dl)中分离出布鲁杆菌和(或)检出布鲁杆菌特异性抗体(任何滴度均可);②应用针对布鲁杆菌病原治疗后临床症状改善。

Guven等于年报告了48例神经型布鲁菌病患者的临床及诊断特征,诊断为布鲁菌病患者若出现以下任何一条即可诊断为神经型布鲁菌病:①出现符合神经型布鲁菌病的症状及体征;②脑脊液中分离布鲁杆菌和(或)出现布鲁杆菌特异性抗体;③脑脊液淋巴细胞升高,蛋白升高,糖水平降低;④颅脑核磁共振或CT异常表现。

上述文献所列出的诊断标准虽有细微差别,但共同之处在于:

①具有神经系统受累的症状及体征;

②脑脊液有异常改变(淋巴细胞升高,蛋白升高,糖减低);

③脑脊液中病原特异性检查(特异性抗体或病原培养)具有阳性结果。从脑脊液中分离培养出布氏杆菌是最准确、最直接的方法,但培养阳性率低而且耗费时间。

Guven等报道中脑脊液中布鲁菌培养阳性率为15%。结合国际上的文献，一般认为对于布鲁菌病确诊病例,若出现持续的头痛、恶心、呕吐、肢体无力及其他神经系统症状体征,结合异常的脑脊液结果,脑脊液布鲁杆菌凝集试验,及对特异抗病原治疗好转反应,可做出神经型布鲁菌病诊断。

布鲁菌脑膜炎诊断标准为:

(1)明确的流行病史,且与布鲁菌脑膜炎感染相符的临床表现;

(2)脑脊液改变:白细胞逐渐升高,初起可出现中性粒细胞增高后以淋巴细胞为主,蛋白升高,糖、氯化物起初可正常病程迁延后多降低,即早期类似于病毒性脑膜脑炎改变,后期类似于结核性脑膜脑炎改变;

(3)血清学布鲁杆菌抗体检测阳性;

(4)脑脊液分离出布鲁杆菌和(或)脑脊液布鲁杆菌抗体阳性;

(5)部分患者影像学异常;

(6)针对布鲁菌病治疗后病情好转。

目前的治疗方案

采用联合用药和多疗程疗法。

多以多西环素与利福平联合(或多西环素与链霉素联合)为基础用药,同时与三代头孢菌素类(头孢曲松)、氨基糖苷类、复方新诺明、喹诺酮类中的一种或两种组成三联或四联初始治疗。对于:(1)无并发症患者,以多西环素与利福平联合为最常见方案,难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。(2)合并睾丸炎时抗菌治疗同上,可短期加用小剂量糖皮质激素。(3)合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例,多在基础用药上加用三代头孢,必要时外科治疗。(4)儿童:利福平与复方新诺明联合治疗;8岁患儿治疗药物同成年人。(5)孕妇:利福平与复方新诺明联合治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类与复方新诺明联合治疗。(6)布鲁菌脑膜炎:建议在多西环素及利福平的基础上与易通过血脑屏障的头孢类抗菌药物联合应用,如头孢曲松,疗程宜偏长,并应结合临床症状以及脑脊液结果个体化调整。具体相关药物用法用量:多西环素(mg,qd,口服,×6周),利福平(~mg,qd,口服,×6周)或链霉素(1g,qd,im,×2周);联合用药:三代头孢菌素类,如:头孢曲松(2.0g,bid,静脉滴注,×4~6周);左氧氟沙星(0.4g,qd,静脉滴注,×2周,复发或慢性患者至少使用4~6周);复方新诺明(2片,tid,口服)。

关于抗病原治疗疗程,多推荐为数月,并依据患者的治疗反应(包括临床症状的缓解及脑脊液检查复常)进行调整。Erdem等报道的平均疗程为4.5~6.5个月,SMZ-TMP联合DOX、RIF方案较以头孢曲松为基础方案平均延长1~2个月。Gul等报道应用合适的抗菌药物方案疗程推荐约6个月。本研究中,所有患者均初始应用静脉抗菌药物序贯长疗程口服抗菌药物治疗神经布鲁菌病,平均疗程大于6个月,除患者3失访外,疗程结束后均无复发。

综上,关于神经型布鲁菌病的治疗方案,建议在口服多西环素及利福平的基础上联合应用易通过血脑屏障的头孢类抗菌药物,疗程宜偏长,并应结合临床症状以及脑脊液结果来确定。

布鲁杆菌感染一般预后良好,多与患者年龄、病程长短、早期治疗有关,但因为是胞内菌感染,有疗程长、易复发(复发率5%~10%)、易发展成慢性的特点。目前,布鲁菌病的发病率逐年上升并逐渐向非牧区移动,且布鲁菌病可累及各系统,临床表现多不典型,易出现误诊漏诊。因此,临床医生需要加强对布鲁菌病的认识。

例1：中枢神经系统布鲁杆菌病20例临床分析

河北张家口坝上地区居民20例，男12例，女8例，年龄20~52岁，平均(30.0±3.0)岁，其中与羊常年接触16例，无接触史4例。

临床表现：表现脑炎、脑膜炎者7例，横贯性脊髓炎者3例(肌力0~3级)，尿便潴留伴双下肢无力4例，偏瘫者2例(肌力2~3级)，右下肢单瘫者2例(肌力3级)，双侧面瘫并脊髓炎1例。进行性共济失调1例。20例患者病程中均有发热，但热型不定，高热者2例，午后低热者6例，间断发热者12例。

实验室检查：20例患者周围血白细胞(6~12)×/L、尿常规、血生化检查未见异常，胸片未见异常、血结核抗体(-)。血沉增快者6例:45~60mm/1h。腰穿脑脊液压力~mmH2O。脑脊液常规:14例白细胞数增高(12~80)×/L，潘氏试验(+)；蛋白定量:~0g/L，糖含量降低者糖1.9~2.7mmol/L。脑脊液结核抗体(-)。8例脑电图异常，其中脑电图广泛轻度异常者6例，广泛中度异常者2例。12例患者头MRI检查，信号异常者5例。4例脊髓MRI检查，未见异常。20例患者血布鲁杆菌凝集试验(+)，布鲁杆菌抗体(+)。11例脑脊液布鲁杆菌凝聚试验(+)。

治疗：20例患者均给予多西环素0.2g、利福平0.45g口服，每日1次，链霉素1g，肌肉注射，每日1次，6例患者同时给予地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次。3周为1疗程，视病情治疗2~3个疗程。预后：表现横贯性脊髓炎的3例患者预后较差，肢体肌力3~4级，在搀扶下行走。余17例患者均康复。

例2：神经型布鲁菌病的临床特点分析

本院共收治神经型布鲁杆菌病患者42例，其中男性27例，女性15例；年龄28~42岁，平均(34±3)岁；病程20~60d，平均(33±6)d，所有患者均符合神经型布鲁菌病的诊断标准。其中26例患者存在长期牛羊饲养接生史，7例患者从事羊内脏及羊绒加工史，2例患者为兽医，6例患者有食用鲜牛羊奶、羊肉串史，1例患者有接触羊粪史。

1.3神经系统损害表现:出现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性者28例(67%)，手足麻木或上下肢无力患者12例(29%)，面瘫4例(10%)，听力下降5例(5%)，双眼视力下降5例(5%)。

1.4实验室检查:42例患者血清凝集试验检测滴度1∶(++)，患者入院后均行腰椎穿刺检查，32例脑脊液压力mmH2O，其中8例脑脊液压力mmH2O。17例脑脊液生化提示细胞数(~)×/L，增多细胞以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物稍降低，脑脊液蛋白2g/L。其余25例患者脑脊液细胞数正常。所有患者结核菌素试验、肥达反应及外斐反应均(-)。

1.5影像学检查:部分患者行头颅磁共振成像(MRI)平扫，病情严重者发现MRI异常。包括两侧小脑、脑桥散在异常信号合并小脑幕上积水；额、颞叶类圆形异常信号等。

1.6误诊情况:本组患者在发病初期均未诊断布鲁菌病，误诊时间为0.5~18个月，中位数为50d。19例误诊为感冒；12例误诊为病毒性脑膜炎；5例误诊为结核性脑膜炎；2例误诊为颈椎病；4例误诊为面神经麻痹。

1.7治疗及预后判断:患者接受联合抗生素治疗12~24周。常用抗生素包括头孢类、多西环素、利福平、磺胺类等；10例患者因并发症严重合并使用激素治疗。预后判断:临床症状改善作为主要疗效评价，布鲁杆菌病实验室检查作为辅助评定，在入院时及治疗后2周、6周通过临床症状、体征、影像学及腰穿脑脊液结果评价疗效。经治疗，本组患者均存活，无死亡病例。23例(82%)患者5~7d体温下降、头痛开始缓解，2周后患者神经功能开始恢复，1例患者间断头痛，脑脊液蛋白治疗6个月仍未恢复正常，2例听力没有完全恢复正常，1例仍有四肢无力。

例3：头痛伴发热20天余确诊布鲁菌脑炎病例分析

患者，男性，年龄33岁，从事种植、销售花卉生意。因“头痛伴发热20d余”于年2月13日入住神经内科。

患者于年1月27日感冒后出现发热，体温波动于38.5~39oC，多在下午出现，无畏寒、寒战，夜间体温可自行下降，且有明显出汗，伴头痛，为全头部持续性胀痛，起初疼痛程度尚可耐受，外院予以“头孢”抗感染治疗10d余后症状未见明显减轻。

年2月13日患者感头痛症状加重来我院就诊。呕吐，呕吐物为胃内容物，不呈喷射性，呕吐后头痛症状可缓解，逐渐出现不思饮食、情感淡漠、四肢乏力，偶述有明显腹痛，无腹泻，不伴咳嗽、咳痰，无皮疹，无明显关节疼痛。尿色稍黄，大便正常。

既往史：年患者因头痛于外院查头颅CT见左侧桥脑小脑脚占位，医院建议患者手术治疗，患者拒绝接受。

查体：体温39°C，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压/mmHg。

神经系统查体：神清，精神一般，语利。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈亢，距颏下2横指。四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉、共济运动正常，四肢腱反射(++)，双侧巴氏征未引出，克氏征(+)。

实验室检查

1.血常规:白细胞9.9×/L，中性粒细胞百分比76.0%，C-反应蛋白1.4mg·L-1，红细胞沉降率20mm·h-1。

2.脑脊液:色淡黄，压力mmH2O，潘氏反应(+)。常规:白细胞×/L，单核细胞数×/L，多核细胞数25×/L，单核细胞百分比95.2%，多核细胞百分比4.80%。生化:蛋白4.54g·L-1，葡萄糖3.91mmol·L-1，氯95.5mmol·L-1；IgGmg·L-1，IgM4.92mg·L-1。影像学检查见图1：头颅MRI增强:左侧桥脑小脑角区占位，增强扫描病灶内部无明显强化，边缘环形强化，可见部分脑膜强化影。

图1患者头颅影像学检查

注:A~C为头颅MRI平扫:左侧桥小脑角区可见囊状长T1长T2信号影，内部信号欠均匀，DWI呈明显高信号，考虑占位性病变(脑脓肿?)，伴脑干、左侧小脑脚受压，局部水肿，腔隙性缺血灶。D为头颅CT:左侧桥小脑角占位性病变。E和F为头颅MRI增强:左侧桥小脑角区占位；增强扫描病灶内部无明显强化，边缘环形强化，可见部分脑膜强化影

诊疗过程

患者头痛明显、反复发热，病程长；查脑脊液压力较高、颜色偏黄，脑脊液细胞数高，淋巴细胞为主，蛋白高，氯化物低，颅内病灶在颅底且增强后有脑膜强化，故初诊考虑结核性脑膜脑炎可能性大。考虑颅内感染未控制，颅内占位切除手术风险较大，予以保守治疗。因此予以四联抗结核治疗，患者症状改善不明显。回顾该患者暂无确诊结核性脑膜炎的依据:血清γ干扰素、结核菌素试验(-)，肺部及肺外无明确结核灶，思考患者脑脊液生化糖增高、体温多为中高热、且有无法明确原因的肝功能异常、反复明显的腹痛较可疑，抗结核治疗期间症状未见明显改善。

患者高热期间暂不予以药物降温观察患者热型，发现患者发热多在凌晨、上午可自行下降，随后在下午又再次回升，类似波状热。为进一步评估治疗效果，治疗4d后复查脑脊液:脑脊液生化；氯92.9mmol·L-1，葡萄糖4.13mmol·L-1，蛋白5.35g·L-1。常规:白细胞×/L，单核细胞数×/L，多核细胞数×/L，单核细胞百分比85.3%，多核细胞百分比14.7%。复查脑脊液细胞数、蛋白量反而较前增加。1周后脑脊液培养检测到马耳他布鲁菌，考虑可能为布鲁菌脑膜炎，进一步行血清布鲁杆菌抗体检测，结果为阳性。仔细追问病史患者发病前无明显动物接触史，未到过疫区、牧区旅游或出差，但患者平素种植花卉使用动物粪便为肥料，且喜食烧烤，可能亦有食用未煮熟羊肉可能。回顾患者体温呈现波状热，且多为中高热，表现为多汗；反复明显的腹痛、头痛；查体颈亢，肝功能异常，抗结核治疗无效，结合脑脊液及血清布鲁杆菌抗体检测结果，修正诊断为布鲁菌脑膜炎。

例4：神经型布鲁菌病的临床特点及诊治分析

收集确诊为布鲁菌病的住院患者共例，其中男性例，女性29例。此例患者中有10例(8.1%)诊断为神经型布鲁菌病，其中男性8例，女性2例，男女比例4:1。年龄15~59岁，平均年龄33.9岁。

对10例神经型布鲁菌病患者的流行病学资料、临床表现、病原特异性检查、腰椎穿刺脑脊液结果、影像学资料、抗感染治疗方案及疗效进行回顾性分析和总结。

10例患者均有传染源接触史，其中7例家中养羊，1例从事宰羊工作，1例家中养牛，1例经常进食牛、羊肉。

10例患者于本院就诊时病程14d至2年不等，按就诊时间进行编号，主要表现为不同程度的发热(%)、头痛(80%)、恶心呕吐(60%)、关节疼痛(50%)及神经系统症状(意识障碍、症状性癫痫、反应迟钝、复视、听力障碍和肢体活动障碍等)。5例患者出脑膜刺激征，1例(患者8)出现双下肢肌力减低、感觉减退，及双膝腱反射消失，所有患者无肝、脾肿大及病理征阳性。患者3除常见临床症状外出现表情淡漠、懒言、怕冷、贫血和无欲等继发垂体功能减低及继发性尿崩症等表现。10例患者中，1例伴有颅神经受累(患者6:展神经及听神经)，2例伴有脊神经受累2例(患者8:C5；患者9:L4-S1)，具体见表1。

表1：10例患者入院时临床资料

2.脑脊液检查:所有患者于本院均行腰椎穿刺检查，具体结果详见表2。

3.病原学特异性检查:①布鲁杆菌凝集试验检查:所有10例患者血清布鲁杆菌凝集实验阳性；其中6例行脑脊液布鲁杆菌凝集实验，4例阳性，2例阴性。②细菌培养检查:6例患者行布鲁杆菌血培养，2例患者行骨髓培养，所有10例患者行脑脊液培养，均未检出病原菌。

表2：10例患者入院时脑脊液检查及血清学病原特异性检查

注:a脑脊液白细胞×/L时未进行单核及多核分类

4.影像学检查:详见表1。

于年12月末进行电话随访，患者3失访，其余患者病情好转。其中患者9及患者10尚未结束抗病原治疗，其余患者已结束治疗，且停止抗病原治疗后未复发。患者9目前仍遗留双下肢无力，其余患者无后遗症。

例5：神经型布鲁杆菌病误诊为颅内感染一例

男，60岁，牧民。因颅内动脉瘤夹闭术后10个月，间断发热5月余入院。10个月前因视力下降、视野缺损，在外院诊断为右侧颈内动脉瘤，行开颅动脉瘤夹闭术，术后意识清楚，四肢活动好，伤口I期愈合，痊愈出院。5个月前出现思维紊乱，无头痛，无肢体抽搐，行头颅CT扫描示硬膜下积液，脑积水；行腰椎穿刺(腰穿)测量脑脊液压力正常，脑脊液检查结果正常，予观察治疗。其间反复发热，体温最高达39℃，并出现步态不稳，尿失禁。

医院考虑肺部感染，予头孢曲松钠、哌拉西林钠-他唑巴坦钠治疗效果不佳。1个月前再次腰穿行脑脊液检查示:白细胞数×/L，葡萄糖2.4mmol/L，氯化物mmol/L，蛋白0mg/L，考虑颅内感染，停用前述抗生素，予万古霉素0.5g、1/12h，美罗培南2g、1/8h静脉滴注，行腰池置管引流，仍间断发热。引流15d后患者出现癫痫持续状态，予抗癫痫治疗6h停止发作，呈昏迷状态，发热，体温36.4~39.0℃，复查CT示脑积水入我院。

入院查体:体温38.5℃，心率98/min，呼吸24/min，血压/mmHg。格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分7分，浅昏迷状态，双侧瞳孔直径约3mm，光反射灵敏，颈抵抗，四肢肌张力增高，病理征阴性。C-反应蛋白(CRP)66.8mg/L，红细胞沉降率(ESR)31mm/h；G试验、乙肝5项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体检查均正常；脑脊液IgA24.8mg/L，IgGmg/L，IgM34.4mg/L。血、尿细菌培养无细菌生长。CT及MRI示:双侧脑室扩张。其间4次行脑脊液检查，结果见表1。

院诊断:颅内感染，颅内动脉瘤夹闭术后。继续上述抗感染治疗，同时行静脉及肠内补充营养，腰穿测脑脊液压力80mmH2O，行腰池引流。患者体温36.0~38.8℃，呈波状热，脑脊液普通细菌培养无细菌生长，入院第4天脑脊液培养有马耳他布鲁杆菌生长，对利福平、链霉素、多西环素敏感。追问病史，患者为牧民，其近亲有确诊布鲁杆菌病者。确诊为NB。家属要求转医院治疗，在医院应用万古霉素、利福平、链霉素等药物治疗，2周后随访仍间断发热，呼唤睁眼，余无改善。6周后随访患者好转出院，无发热，可经口进食，行走需家人扶助。

例6：布鲁菌病并发中枢神经系统感染误诊为成人Still病一例

患者，男性，36岁，内蒙古人，主因发热15d入院。患者于年10月22日无明显诱因出现发热，体温最高38.6℃，伴腰骶部疼痛、乏力，不伴咳嗽、咯痰，无腹痛、腹泻，无皮疹。医院，化验血常规、尿常规无异常，抗-布鲁杆菌(凝集试验)阴性，对症退热治疗后体温可降至正常，但数小时后再次升高。年10月25医院住院治疗，体温最高超过40℃，血常规检测:WBC7.4×/L，NE%71.1%，ESR50mm/h，降钙素原0.27μg/L，抗-中性粒细胞胞浆1:(+)，ANA颗粒型1:，抗-EBVIgM阳性，肝肾功能正常，胸片未见异常，给予阿昔洛韦和头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，体温高峰无明显下降。年10月28日出现干咳、头痛，腰骶部疼痛加重，反复出现全身骨骼、关节一过性刺痛，伴睾丸肿痛，间断胸闷、气短，改用美罗培南治疗3d，发热仍未缓解。年11月1日血常规检测:WBC19.7×/L，NE%92%，铁蛋白.3μg/L，考虑诊断成人Still病，给予甲基强的松龙80mg/次，静脉滴注，1次/12h，治疗3d；体温降至正常，减量至60mg/次，静脉滴注，1次/12h，治疗3d，头痛减轻。为进一步诊治于年11月6日转入首都医科医院。入院前1个月前行鼻腔手术，青霉素过敏。居住地内蒙古鄂尔多斯，无牛羊接触史，常吃羊肉。

入院查体:T36.5℃，P80次/min，R20次/min，BP/80mmHg，急性病容，头痛明显，全身皮肤黏膜颜色正常，颈软无抵抗，周身无皮疹，无瘀点、瘀斑及皮下出血，全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查未见异常，腹部无阳性体征，睾丸不大，痛感明显。双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。

诊疗过程：考虑该患者存在发热、乏力、头痛、全身肌肉、关节游走性疼痛、腰骶部疼痛、睾丸痛，结合其来自疫区，有大量食用羊肉的习惯，布鲁杆菌病不能除外。而患者发病过程中无皮疹，无胸膜炎或心包炎，肝脾淋巴结不大，考虑成人Still病诊断依据不足。因此，入院后将甲基强的松龙减量为40mg/次，静脉滴注，1次/24h。

于年11月7日复测抗-布鲁杆菌，并进行其他病原学筛查，结果提示，布鲁杆菌凝集实验弱阳性，其他辅助检查:WBC14.24×/L，NE%89%，ALT.4U/L，抗-弓形体IgM、IgG阴性，抗-风疹病毒-IgM阴性，抗-巨细胞病毒-IgM阴性，抗-单纯疱疹病毒Ⅱ-IgG阴性，抗-EB病毒阴性，自身抗体均阴性，类风湿因子正常，初步考虑诊断布鲁菌病。

由于患者头痛剧烈，于年11月8日行腰椎穿刺，脑脊液压力、白细胞数升高，见表1，诊断布鲁菌病并发中枢神经系统感染明确。立即按布鲁菌病并发CNS感染治疗:加用多西环素0.2g/次，口服，1次/24h；利福平0.9g/次，口服，1次/24h；头孢曲松钠2.0g/次，静脉滴注，1次/24h；并停用激素。患者当日体温出现一过性波动，最高37.6℃，年11月10日以后体温恢复正常。年11月12日头颅MRI平扫右侧侧脑室后角偏后方异常低密度影，考虑为感染灶，支持布鲁菌病合并脑膜脑炎诊断。年11月18日复查布鲁杆菌凝集实验阳性，进一步支持布鲁菌病的诊断。

表1患者脑脊液不同时间的检测结果

表2成人Still病和布鲁菌病的临床表现比较

抗感染治疗7d后患者头痛及腰骶部疼痛减轻，脑脊液结果逐渐好转，见表1，于年11月28日停用头孢曲松钠，年12月6日患者病情好转出院。出院后继续应用利福平联合多西环素治疗至疗程满6周，年12月9日于医院再次复查抗-布鲁杆菌弱阳性。

讨论该患者来自疫区，经常食用牛羊肉，以发热为首发症状，表现为稽留热，伴随腰骶部疼痛、乏力、睾丸肿痛，全身骨骼、关节一过性刺痛，当地使用头孢类和美洛培南等抗感染效果差，转入本院后查抗-布鲁杆菌弱阳性，后转为阳性。根据布鲁菌病诊疗指南，符合临床诊断标准。

成人Still病临床特征为发热、关节痛和(或)关节炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴系统损害，与布鲁菌病存在一些相同点。该患者发病过程中存在发热、乏力、肌肉酸痛、关节痛以及WBC水平升高，容易诊断为成人Still病。但这两种疾病也有不同点(见表2)。该患者的关节疼痛以腰骶部以及大关节游走性疼痛为主，尤其伴有睾丸肿痛，尽管发病初期抗-布鲁杆菌阴性，但之后多次复查阳性，符合布鲁菌病临床诊断标准，按照布鲁菌病抗感染治疗有效，也支持诊断。

例7：神经型布氏杆菌病七例临床及影像学特点分析

例布氏杆菌病病例中有7例出现中枢神经系统损害(5．6％)，其中男性6例，女性1例，年龄18～73岁，平均46岁。7例患者均为河北省平原地区居民，均为初诊时确诊。病程3～18个月，平均6．3个月。本组患者均符合神经型布氏杆菌病(neurobrucellosis，NB)诊断标准。

临床表现：以头晕、突发偏侧肢体无力等脑血管病症状起病者1例(例3)；以双下肢无力等脊髓炎症状起病者1例(例5)；以头晕、头痛、意识不清等中枢神经系统感染症状起病者5例(例1、例2、例4、例6、例7)；发热患者5例(例2～例4、例6、例7)，体温均达到38．5～42．O℃，其中1例(例2)为典型波状热，发热时间以午后和夜间居多，其余4例热型不典型；双侧腋窝淋巴结肿大者1例(例2)，腹股沟、颈部淋巴结未见受累，详见表l。

影像学表现(图1～4):7例患者的影像学病灶均为点状或斑片状信号均匀的长T。、长T2、FLAIR像高信号。1例(例7)病灶存在散在强化。病灶分布于双侧大脑半球皮质、皮质下、双侧基底节等部位的患者有2例(例1、例4)；分布在额叶者4例(例2、例3、例6、例7)；分布于胸髓者l例(例5)，于双侧小脑、脑桥等部位者l例(例7)。

NB的影像学表现相对缺乏特异性，有学者将其影像学表现大致分为炎性改变、白质改变、血管损伤等。炎性反应最常见的表现为脑炎、脑膜脑炎等，与其他中枢神经系统感染性疾病鉴别可以通过血或脑脊液的凝集试验和培养。MRI病灶为非永久性，经正规治疗后可以变小或消失，患者获得痊愈。

NB的脑白质改变与多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、莱姆病等极为相似，表现为弓形纤维区的T2高信号、局部白质脱髓鞘等。但有学者观察发现，NB患者基本不出现皮质下白质强化，这与上述疾病不同，且白质病变不会随着疾病好转而减少或消失，具体机制目前尚不明确。例3胼胝体压部有斑点状异常信号，有学者也都曾报道过胼胝体受累的NB病例，可见胼胝体受累并不只出现在MS，当胼胝体出现长T1、长T2、高FLAIR像信号时也要考虑是否有NB可能。本组资料中例5可能属于脊髓白质的脱髓鞘改变。引起双下肢无力等类似脊髓炎的症状，患者呈亚急性起病，无明显截瘫、尿便潴留等症状，又可与急性脊髓炎鉴别。

例8：眼部受累的神经型布鲁菌病的临床特征分析

回顾性收集9年至年就诊于神经内科，确诊为布鲁菌病的5例患者的临床资料。其中男性3例，女性2例，年龄岁，年龄中位数为25岁。5例患者均有羊接角史，其中病例1、例5居住地为布鲁菌病疫区，病例4住所接近屠宰场，长期食用牛羊肉。

临床表现：5例患者临床表现特点见表1。所有患者均为亚急性或慢性起病，病程为20余天至1年不等。

(1)眼部表现：5例患者(10只眼)均有视力下降，视力损害均进行性加重，就诊时视力占无光感至1.0。8只眼有不同程度视乳头水肿(图1)，1只眼视乳头萎缩。3例眼肌麻痹，表现为复视及眼球运动受限。

(2)神经系统表现：4例伴有头痛，3例颈强直，1例右额部痛觉减退，l例左侧肢仁麻木无力，构音不清，吞咽、困难及排尿困难。

(3)全身表现：4例有发热，例4间断发热达10个月，例1患者否认发热史，但住院期间每2小时监测其体温，发现患者体温呈波浪热型，每个发热周期持续2～3d，午后波动于37.2～38.0°C，间歇期1～2d，符合波浪热特点。l例有乏力、多汗、关节痛。

病原学检查：5例布鲁菌血清凝集试验阳性，1例血布鲁菌培≥阳性，1例脑脊液布鲁菌培养阳性。(4)颅脑MRI：3例累及视神经，1例累及脑膜(图2)，l例累及大肺白质。

例9：以精神症状为主要表现的神经型布氏杆菌病临床分析

患者男性，58岁，农民。因“发作性行为异常、言语错乱6个月”于年11月10医院。患者于6个月前无明显诱因出现食欲不佳、多汗、头晕，有时自言自语，脾气暴躁易怒，无发热。在医院行头颅CT示“左侧放射冠区腔隙性脑梗死”，给予阿司匹林、辛伐他汀等药物治疗5d，完全好转出院。3个月前再次突发行为异常，计算力、记忆力差，被送到当地某精神病院治疗，给予喹硫平、丁螺环酮等药物，住院10d好转出院。2个月前受惊吓后出现头痛、头晕，再次入住该精神病院，治疗5d后，病情加重，出现性格改变，胡言乱语并发热，体温最高达39.2℃，医院按“病毒性脑炎”治疗20d好转出院。年11月10日晚再次出现行为异常、易激惹、坐立不安、乱喊乱叫、小便失禁，伴发热，体温最高达38.5℃，人院治疗。患者1年前有头部外伤史。进一步追问病史，患者3个月前曾于外院诊断为“双侧髋关节积液、附睾炎”，有家畜(羊)密切接触史。

入院体检：神志稍恍惚，精神差，言语清晰，体检合作，定向力、计算力差；颅神经检查正常，四肢肌力V级，腱反射对称引出，左侧巴宾斯基征(±)，右侧巴宾斯基征(一)，深浅感觉正常，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规、尿常规、红细胞沉降率、肝肾功能、血糖、电解质、风湿全套、甲状腺功能均未见异常。血清肿瘤标志物及胸腹盆cT未见肿瘤征象。腰椎穿刺脑脊液压力mmH2O，白细胞计数44×／L，蛋白定量1．61g／L，葡萄糖和氯化物水平正常。双离心细胞涂片可见大量淋巴细胞、少量单核细胞、极少量中性粒细胞，脑脊液细菌培养未见细菌生长。血清和脑脊液抗谷氨酸受体(NMDA)型抗体阴性，抗Hu、Ri、Yo抗体阴性。脑电图示各导联少量低波幅慢波。多次头颅MRI检查均未见异常改变。入院第2天查布氏杆菌的血清凝集试验效价l：，诊断为“神经型布氏杆菌病”。给予左氧氟沙星0．6g／d，多西环素0.1g／d，利福霉素0.6g／d，静脉滴注。治疗2周后回当地，改为口服多西环素0.1g2次／天，利福平0.6g1次／天。出院3个月后随访，神经功能完全恢复正常，复查布氏杆菌血清凝集试验效价降为1：40。

例9：1例布鲁杆菌病合并脑膜炎患者的调查报告

患者,男性，37岁，农民，年1月上旬发病，初期表现为低烧和走路不稳。主诉为发烧、发冷、出汗、头疼、头晕、恶心呕吐、腰疼和行走不稳，同时出现言语不利、狂躁不安、胡言乱语、意识不清、心悸、呼吸困难、呼吸音粗、右上肢自发活动较少、颈部轻度抵抗等症状．病情呈进行性加重。入院体格检查结果：体温38℃．心率76次／min．呼吸20次／min，血压／80mmHg(1mmHg=0．kPa)。心电图检查：窦性心动过速，心率次／min，ST段抬高。神经系统检查：腱反射(+++)，双侧查多克征抬腿试验(++)，右侧巴宾斯基征(划跖试验，++)，右侧布鲁津斯基征(抬颈试验，++)。影像学检查：胸部CT平扫未见明显异常：头颅核磁共振平扫(弥散加权成像)，右侧基底区出现异常信号，考虑为软化灶。

验室检查结果：住院期间，在不同的病程对患者进行了血常规和脑脊液检查。首次血常规检查：白细胞(WBC)7.60×个／L(正常值为3.50×个／L-9.50X个几)，中性粒细胞(CR)占41．(正常值为40．00％一75．00％)，淋巴细胞(LY)占43.00％(正常值为1.10％～3.20％)，C．反应蛋白(CRP)为7．60mg／L(正常值为0．00—6.00mg／L)；首次脑脊液检查：WBC3.48×个几(正常值为4.00×个／L)，多核细胞占0.80％，单核细胞0.40％，蛋白质含量为1.69g／L(正常值为0.15～0.45g／L)，脑脊液蛋白定性(潘氏反应)为++，氯化物为87.00mmo

／L(正常值为.00-.00mmol／L)．糖含量为1．50mmol／L(正常值为2.50～4.50mmol／L)。第二次血常规检查：WBC15.80×个／L，GR占64.，LY占32.00％；第二次脑脊液检查：WBC1.80×个／L．多核细胞占0.30％．单核细胞占0.70％．蛋白质含量为0.85∥L，潘氏反应为++，氯化物为.00mmol／L，糖含量为1.49mmol／L。第三次血常规检查：WBC11.80×个／L，GR占62％．LY占2.56％：第三次脑脊液检查：脑脊液总蛋白为0.42∥L(脑脊液无色透明)，潘氏反应为+，WBC4．00×个／L。第四次血常规和脑脊液常规检查：各项检查指标恢复正常。首次布病血清学试管凝集试验为1：(++)。30d后为1：(++)，70d后为1：50(++)。

例10：布鲁杆菌病并发神经系统损害的临床观察

10例并发神经系统损害的患者均为黑龙江省人。年龄范围为15～58岁．男性5例，女性5例。除1人为大学生外．其他人均为农民，且从事养殖业，与牛羊有密切接触史，当地有布病疫情发生。而该名大学生有进食烤羊肉串的嗜好。布病血清学检测均为阳性。

10例患者中并发脊髓炎3例，末梢神经炎l例，视神经炎l例，脑膜脑炎l例，坐骨神经炎4例。

临床表现：患者除有典型的布病表现(发热、乏力、关节痛、多汗)外，有如下神经系统受损的表现：

①并发脊髓炎：双下肢活动障碍．肌张力上升，感觉正常或减弱，以至消失。长期町伴发肌肉萎缩，及尿潴留。

②并发末梢神经炎：四肢感觉异常，有不适感及疼痛，肌力下降．活动障碍。

③并发视神经炎：视物模糊、重影，视野变窄。

④并发脑膜脑炎：发热伴头痛、恶心、呕吐，血压上升．颈项强直．很快出现昏迷及呼吸困难．头部CT排除脑血管病变。脑脊液检查为压力增高．细胞数上升，符合炎症表现。

⑤并发坐骨神经炎：双下肢或单侧下肢疼痛剧烈，制动，被动体位。核磁共振检查(MIR)显示排除腰椎占位及结核，考虑为炎性病变。

有资料报导．布病并发神经系统损伤为2％一5％。相对而言，神经系统并发症是较少的；其中神经系统并发症以周围神经损害常见。中枢神经损害少见，周围神经损害多见为坐骨神经，中枢神经损伤以脑膜炎、多发性神经根炎、脊髓炎多见，听神经受损、脑脊髓膜炎、小脑炎、脑血管内膜炎等罕见。但是其危害性大，且预后差，常可引起死亡，并且可影响生存者的生活质量及劳动能力。

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