脑科学与教育如何正确认识精神分裂症它

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精神分裂症是一种严重的精神疾病，人群中患病率在1%左右。该病多起病于成年早期，但也有一部分患者在儿童或青少年期起病。其中13岁以前起病的通常称为儿童精神分裂症，13岁到16岁之间发病则称为早发性精神分裂症。而10岁以前起病极少，比例小于精神分裂症群体的1%。儿童与青少年精神分裂症患者男女比例存在差异，约为1.4:1，孤独症、多动症（ADHD）、抽动症都是男孩比女孩多，所以成长为一个健康的、成熟的男人是一件不容易的事情。

北京大学回龙观临床医学院精神医学研究中心主任谭淑平

儿童与青少年精神分裂症的临床表现精神分裂症的临床表现非常复杂，目前对此病发病机制的认识基本上还处于盲人摸象的阶段。此病治疗起来也比较困难，从诊断到病理机制的研究，都非常复杂。所以如果我们把此病搞清楚了，人类基本上就可以摆脱精神疾病的困扰了。此病有强迫症的表现、抑郁症的表现、多动症的表现，是一个集大成的病，并伴随多组临床症状。第一类是幻觉、妄想，如觉得老师、同学联合起来欺负他、害他，于是出现一些打人、骂人的情况，这是特别容易被发现的一种表现。这类表现在孩子里面并不突出。第二类是阴性症状，比如这个孩子很乖、不说话，但考试成绩一般，对家长、朋友没有太多的感情。第三类是认知缺陷，主要表现是在学校里成绩一般，基本在及格线边缘徘徊，其他一些情绪症状是突然一段时间兴奋或者冲动。第四类是看起来比较抑郁，问他不高兴或高兴吗？他会说没有什么不高兴或高兴的。第五类症状是瓦解症状，精神科里面看起来很怪异的言行，如词不达意、思维逻辑混乱、行为怪异等。人一生中总会或多或少有一定的精神问题，我们的流调结果显示，全中国17%到18%的成年人有各种各样的精神问题，当然这里的精神问题不是仅指精神病。事实上重型精神疾病只有1%，有11%的人是焦虑抑郁问题，还有一部分强迫的问题。像精神分裂症等重型精神疾病只有不到1%。每一个精神疾病的发生都有一个明显的年龄趋势，ADHD两岁左右，孤独症大部分平均7岁左右，焦虑症平均11岁左右，精神分裂症平均22岁左右，双相障碍（所谓双相就是一会儿高兴一会儿低落）25岁左右，发病最晚的是抑郁症。抑郁症是跟社会心理因素高度相关的疾病，平均发病年龄在32岁左右，人只要遇到足够大的压力、足够多令人不爽的事情发生，抑郁症得病概率就会大大上升。精神分裂症平均发病年龄在22岁，但在疾病发生前的早期阶段会有一些表现，如婴幼儿期运动滞后、说话晚、动作比较笨拙；青少年期表现出一些情绪问题，如不明原因的焦虑、烦躁、抑郁；到了初中、高中阶段，这类孩子会有明显的孤僻，比较内向，严重时不跟任何人交往，和同学、老师之间没有情感交流，家长会感觉这个孩子很冷淡，跟人不亲近，这类表现叫社会退缩，是阴性症状的一个早期表现，是很可怕的一个状态。到了18岁之后就出现明显的幻觉、妄想，有时还有一些行为问题，如比较冲动、兴奋等。此病从小到大都有一些蛛丝马迹，这是我们做回顾性调查发现的，但我们没办法对一个现在有类似表现的孩子做出将来是否会得精神分裂症的推断。精神分裂症与遗传精神分裂症的病因主要跟遗传有关，但精神疾病的遗传不是单基因遗传，而是多基因遗传。有关数据显示：精神分裂症的遗传率非常高，在0.8到0.85之间。如果家中有一个人患精神分裂症，亲属中患精神分裂症的风险是普通人的四倍，患双相障碍的风险是普通人的三倍，患抑郁症的风险是普通人的两倍。如果一个孩子得了精神分裂症，学习压力大、家庭关系不好、遭到了老师的点名批评都只是诱因，真正的原因是遗传。同时，此病跟智商高低相关。一个人在18岁时如果智商超过，那么即使他的父亲、所有兄弟姐妹，还有20%的表兄妹都得了精神分裂症，他得精神分裂症的概率也远远低于1%。相反，如果他在18岁时智商只有70多到80，他成年后有30%到40%的概率会得精神分裂症。所以精神分裂症跟智商总体上有一定的反比关系，一个绝顶聪明的孩子得精神分裂症的概率要小于那些智商较低的孩子。脑发育异常与儿童精神分裂症我们以前认为精神分裂症是一个功能性疾病，患者的脑子应该没什么问题。但现在越来越多的证据表明此病跟脑子的发育不好高度相关。年的一篇文献中说，多名精神分裂症患者和多名正常人对照的脑结构磁共振成像研究发现，精神分裂症患者的皮层下结构，如海马、杏仁核存在明显损害，表现为体积减小。这一结果在后来的很多研究中都得到了证实。年的一篇文献中说，多名患者和将近名健康人对照，做了脑白质结构成像，结果发现患者的25个纤维束里面有20个纤维束明显受损。纤维束是连接各个脑区的连接纤维，其中损害最严重的是前额叶。除精神分裂症患者外，存在分裂样症状的孩子同普通孩子相比，其脑发育也存在一定异常。美国宾州多名青少年的随访研究结果显示，那些有分裂样症状的孩子和普通孩子发育区别之处，主要在双侧的颞叶、颞横回两个区域。随着年龄的增长，颞横回区域的体积逐渐减小，在精神分裂症高危（或超高危）青少年中，后来转化为精神分裂症相对未转化为精神分裂症的孩子，有分裂样症状的孩子，两年之内会有20%转化为精神分裂症患者。转化成疾病的孩子和没有转化成疾病的孩子相比，他们大脑结构的区别也是在前额叶这个区域，尤其是内侧前额叶，包括腹内侧前额叶、背内侧前额叶，这些区域的皮层体积明显变小、皮质变薄。前额叶是跟精神分裂症的发生高度相关的区域。从大脑的解剖结构上看，儿童的脑发育顺序是从后往前的，视觉发育最早，然后听觉，最后发育的是前额叶。为什么精神分裂症在22岁左右发病，就是因为额叶是发育成熟最晚的区域之一。一项针对儿童精神分裂症的脑结构研究发现，这些患儿最早从12岁就开始扫描，平均到14岁后就得了精神分裂症，他们和普通孩子的脑结构区别，还是在前额叶和颞叶这两个区域，他们的发育比正常孩子要晚一些，但到了22岁左右，这个差别又变小了。除患者本人外，精神分裂症患者的兄弟姐妹跟家里没有分裂症的孩子相比，年龄越小，其与正常孩子的发育差异越大，发育也越晚，且主要也是前额叶和颞叶这两个区域。但是17岁之后这些精神分裂症患者的同胞和正常孩子相比就没有什么区别了，他们是发育变晚，并不是发育不行。其实我们普通人的发育也有类似规律，那就是年龄越小个体差异越大，有的孩子发育早，有的孩子发育晚，但到了二三十岁，成年人之间的差异往往小于小孩之间的差异。除局部脑结构的异常外，脑区之间的结构连接异常在精神分裂症患者中也明确存在。如跟听觉加工有关的颞叶，跟视觉加工有关的枕叶（即颞枕叶）之间的结构连接，在精神分裂症患者中存在明显异常。图中，上面一组是正常的孩子，中间一组是精神分裂症患者的兄弟姐妹，最下面一组是患者。横线表示的是颞叶和枕叶之间厚度的相关性。从中可以看到，无论是正常孩子还是他的兄弟姐妹，这两个区域的结构是高度相关的，但遗憾的是，在患者里面没有观察到枕叶与颞叶的结构相关，我们看到的是一条与X轴几乎平行的直线，即两者之间无相关性。这说明在结构上面，分裂症患者的颞叶跟枕叶之间没有太多的功能连接，结构相关性不强，脑区之间的协同性变差，而结构相关性下降，跟精神分裂症的某些症状有关系。进一步分析发现，结构连接最差的是存在明显阳性症状的精神分裂症患者，然后中间慢慢又发育回正常水平的是没有太多阳性症状的精神分裂症患者，所以阳性症状跟颞叶、枕叶结构性连接是有关系的。除额叶、颞叶等区域的结构和结构连接异常外，还有一个区域即内嗅皮层与精神分裂症可能有关。内嗅皮层是连接旧脑跟新大脑之间的一个结构，在海马边上的一个区域，在早发儿童精神分裂症患者里面，内嗅皮层是变小的，且这个区域的减小和被害妄想、夸大妄想是有明显相关性的。除了儿童的颞叶和额叶的皮质变薄、体积减少之外，这些区域的白质，比如胼胝体，左右脑连接的交通干道，其体积变小，在精神分裂症患者中也是比较常见的。认知、脑功能异常与儿童精神分裂症除脑结构损害外，认知缺陷也是精神分裂症的核心损害，比如记忆力不好、注意力不好、推理能力下降等。多个临床研究均发现，精神分裂症患者认知功能明显低于健康对照，但这种损害是相对稳定的，在疾病进程中没有明显变化。除了认知缺陷外，还做了自我参照测试。所谓自我参照，是指在记忆时，跟自己有关的知识会记得更加牢固一些，跟自己无关的知识记得相对没有那么牢固。这个测试分三个条件，一是判断自己是否勤劳，称为自我参照条件；二是问一个名人是否勤劳，称为他人条件；最后是对照条件，判读某个人格形容词，如“勤劳”是斜体还是直体。在三种条件下做一个判断之后，隔一段时间我们再来回忆，结果发现只有判断跟自己有关的这些词汇的回忆成绩是最好的，这就叫自我参照效应。精神分裂症患者的自我参照效应明显差很多，因为精神分裂症有一个特别的症状叫自知力缺乏，表现为这些患者不认为自己有病，因此也不愿吃药。而导致他自知力缺乏的原因可能跟自我参照加工有关系。比如通过认知诱发电位（ERP）研究发现，精神分裂症患者在自我参照加工中，其晚期成分的波幅明显低于健康对照。这个减低可能跟内侧前额叶有关系，因为功能磁共振研究发现，患者在做自我参照加工时，内侧前额叶区域的激活，患者表现最差，其次是患者的未患病亲属，最好的是健康对照者。除某个脑区的功能异常外，脑区间的功能连接异常在精神分裂症，尤其是早发精神分裂症患者中也明显存在，如有研究发现，精神分裂症患者在双侧楔前叶、海马旁回和海马等五个脑区之间的功能连接明显减弱，而且这种减弱跟患者阳性症状的发生存在相关性。有一个基本理论认为，我们脑子的发育存在明显的分化现象，一是功能区内部的发育，各个脑区之间的发育会随着年龄的增长逐渐得到分化；二是一些更高级的脑区，相当于我们的高级中枢，跟我们的听觉网络、视觉网络之间，存在一个高度相关、高度协同的关系。协同什么？就是指挥我们的听觉中枢、视觉中枢，协同一致地完成任务。这是我们正常脑发育的样子。而精神分裂症患者的问题就在于他们的初级中枢，比如说颞叶和枕叶，这些负责听觉和视觉有关的区域的内部功能连接存在异常增强，同时外部区域，比如说最高级的司令部区域，如默认网络对各个区域的控制减弱，从而导致各种各样临床症状的出现，如幻听等。总之，儿童及青少年精神分裂症存在广泛的脑结构及功能发育异常，主要表现在额、颞区发育异常，部分区域发育会在成年早期追上。内嗅皮层发育异常可能与某些精神分裂症的发生有关。功能区内的连接发育减弱可能与认知缺陷有关，功能区间的连接发育减弱可能与阳性症状有关。—END—来源

本文刊于《教育家》年6月刊第四期，原标题《脑发育异常与儿童青少年精神分裂症》作者

北京大学回龙观临床医学院精神医学研究中心主任谭淑平编辑

邢晓凤设计

朱强统筹

周彩丽脑科学与教育

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