聚焦免疫共话肾事MCD的治疗思考

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星视界

微小病变肾病（MCD）常见表现为肾病综合征（NS）、光镜下肾小球无病变（或仅轻微系膜病变）、免疫荧光阴性（或微弱的C3、IgM染色）、电镜下足突融合但无电子致密物沉积。在其近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为“类脂性肾病”。5月19日，“星视界——聚焦免疫共话肾事”线上直播会议就“MCD的治疗思考”展开了探讨。本期线上会议有幸邀请到医院王国保教授担任主持，医院艾军教授进行分享讲解，广医院彭小梅教授、医院孟宇教授进行交流与点评。

病例分享

会议开始，艾军教授以“CD20单抗治疗难治性NS-MCD之FR/SR/SD”为题展开本次讲解，成人MCD发病率高，约占原发NS的30%，约占青年人群肾病20%，且多数对激素敏感，但其中仍有5%～20%发生激素抵抗（SR）情况。据相关数据显示，成人MCD的8周缓解率普遍达到50%～75%，在16周时可达95%。45岁以下患者易复发，其中部分缓解（FR）可占10%～30%，激素依赖（SD）可占15%～30%。

自年起有相关报道介绍CD20单抗应用于MCD的治疗，主要应用对象为FR、SR、SD的患者。有报道显示，在例应用CD20单抗治疗成人MCD，其总缓解率可达80.3%，其中完全缓解（CR）率为74.7%，在患者2年随访中，复发率为35.9%，在所有CD20治疗相关报道证实其安全性高。

CD20单抗的应用方法

剂量：（1）mg/m2×4次；（2）mg/次×2；（3）滴定法。

用法：静脉注射，由慢至快。

频率：每周1次或每2周1次。

注意事项：输液反应、过敏、感染。

病例分享（一）

男性，19岁，因颜面部及双下肢水肿2月，第一次入院。

年2月，颜面部及双下肢水肿，查尿蛋白3+，血ALB14g/L。遵医嘱予强的松40mg/d，治疗1周后，患者尿蛋白转阴。

年4月，因感冒复发，检查结果显示：尿蛋白定量4.87g/24h，血ALB26.6g/L，SCR66μmol/L。病毒定量低于检测限，诊断确认合并乙肝小三阳。

患者肾脏病理结果

根据肾脏病理检测等多项检测结果诊断为：NS-MCD，合并HBV。给予患者强的松60mg/d，恩替卡韦0.5mg/d进行治疗。

患者详细治疗过程

年2月，患者复发。既往存在乙肝小三阳，类固醇性糖尿病，查体有颜面部及双下肢水肿，大腿及腰腹部可见紫纹，根据各项化验结果显示：尿蛋白定量11.32g/24h，血ALB25.3g/L，SCR59μmol/L，乙肝病毒定量低于检测限，血糖：餐前6～8mmol/L，餐后9～12mmol/L。

予患者进行重复肾活检，诊断为：难治性NS-肾小球微小病变伴局灶荒废，HBV携带者，类固醇性糖尿病。

总结本病例特点：患者为青年男性，反复浮肿，表现为NS。经两次肾穿刺活检均提示MCD且合并HBV。治疗期间，曾单用激素有效，未减量迅速复发；再次应用或加用多种免疫抑制剂无效（CTX、MMF、CsA、雷公藤等）。在应用FK及苯丁酸氮芥时有效，最长缓解时间达1.5年，但均复发，且再次应用无效。同时，患者存在激素相关并发症（Cushion、糖尿病）。

后给予患者进行利妥昔单抗治疗，mg/m2/次，静脉滴注，由慢到快，每3周应用1次，总计进行4个疗程，并继续应用恩替卡韦进行抗病毒治疗，预防抗感染1周。治疗后随访情况见下图：

患者随访记录

根据上述患者治疗特点，尝试对MCD患者应用CD20单抗。对激素依赖或抵抗的MCD患者，使用利妥昔单抗mg/m2，3周1次，总计进行3～4个疗程，若患者合并HBV感染，联用抗病毒药物；不增加激素用量，停用激素外的其他免疫抑制剂。

病例分享（二）

男性，20岁，反复水肿7年，年11月出现颜面部及双下肢水肿，尿蛋白4+，尿蛋白定量6.03g/24h，血ALB为13g/L，应用强的松20mg，每日3次，治疗1月后尿蛋白转阴，再1月后开始减量，每月减量5mg。

年3月，患者自行减量至15mg每日1次时，病情复发，尿蛋白定量5.38g/24h，血ALB12.8g/L，SCR75μmol/L，给予强的松90mg，隔日1次，使用2月后治疗无效。后完善肾穿刺活检。

患者肾脏病理结果

经诊断确认NS-MCD，医嘱给予强的松60mg，隔日1次，他克莫司1.5mg，每日2次。

患者治疗过程

总结本病例特点：青年男性，反复水肿，临床表现为NS，经肾穿刺活检提示MCD。治疗期间单用激素有效，减量时复发，再次单用激素无效；应用激素+他克莫司治疗有效，减量时复发，再次应用无效。判定为MCD-FR/SR。

后给予患者进行利妥昔单抗治疗，mg/m2/次，每3周应用1次为1个疗程，共进行3个疗程。联合强的松90mg，隔日1次，磺胺类药物预防性抗感染治疗1周。治疗后随访情况见下图：

患者随访记录

艾军教授在讲解最后提出思考：如何根据患者的基线状态以及疗效评估来调整用药方案，利妥昔单抗在原发性肾病综合征的应用还有很多值得探索的地方。

专家点评

彭小梅教授

彭小梅教授指出，因激素的使用会对使用者的容貌造成影响，许多患者在治疗过程中对激素有抵触心理，从而导致患者自行减量甚至停止使用激素，最终使得病情复发、加重。有大量的研究证明，利妥昔单抗在应用于成人MCD的治疗安全有效，可作为长期治疗手段，能达到减少激素的使用量，降低复发风险的作用。但目前利妥昔单抗使用的方法及用量还存在许多异同，期待通过临床长期的研究、随访与评估，能推动未来利妥昔单抗使用的新进展，促进相关指南的更新与修正。

孟宇教授

孟宇教授表示，目前MCD和FSGS激素依赖型患者利用利妥昔单抗治疗的临床证据较少，且中国人群与国外人群的基因水平与敏感数据存在差异，而来自于中国人群的实验数据相对更少，因此迫切希望在未来可以联合各方专家，通过对利妥昔单抗使用剂量进行分层对比，寻找出更多的应用证据，获得利妥昔单抗在临床的合理使用剂量和方式。

小结

王国保教授

通过近1小时的直播会议，4位教授对“MCD患者治疗”各自分享了自己的专业想法与意见。王国保教授在最后进行总结：MCD是NS常见的病征类型，主要问题集中在FR和SR，当MCD患者发生激素抵抗时，要特别注意MCD产生的病因。特别是对于FR和SR的MCD患者的处理方法是本次会议的主题。目前生物制剂是非常热门的话题，利妥昔单抗或将成为未来应对难治性MCD的有效手段。

本场直播通过病例的讲解与讨论，使临床医生对于激素抵抗、激素依赖的频繁复发MCD患者诊疗提供了新思路，为临床实践研究开启新的大门，希望通过本次直播，能助力“健康中国”目标的实现。

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