小曼聊骨科拇外翻截骨矫形术改良Mit

拇外翻的治疗方法中，运动疗法、支具矫正、生活指导等保守疗法是首选。对于保守治疗效果不好、疼痛症状持续的患者可进行手术治疗。手术治疗中，跖骨截骨术近年来取得了不错的治疗效果，其种类也很多。其中，以Mitchell法为代表的跖骨远端截骨术，手术操作比较简单，对于中等程度以下的畸形效果不错。但对于重度畸形，一般需要做跖骨骨干或跖骨近端截骨才能达到理想的效果。

术式选择

第一跖趾关节的匹配是一个主要的问题。对于手法能够达到复位的轻中度畸形，可选用改良Mitchell法。对于关节无法复位的病例，需要做拇收肌切断等软组织松解术。

在临床上做术前计划时，负重位片示第一跖趾关节没有关节炎改变、拇外翻角在30°以下、跖趾关节没有挛缩的病例是改良Mitchell法的手术适应症。对于拇外翻角超过30°的病例，可进行负重位第一跖趾关节内翻应力位摄片；对于关节不匹配的病例，需要进行外侧软组织松解。

另外，对于重度畸形病例经常合并第二趾锤状趾、跖骨痛等的病例，可能需要加做跖骨近端截骨。

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皮肤切口

仰卧位，大腿上止血带。如有可开脚的手术台，术者或助手可进入患者两腿之间，手术操作会更容易些。应用三角枕或助手协助患者保持屈膝，使其足底接触手术台。全麻或腰麻均可。在第一跖趾关节背内侧做一长5~6cm的弧形切口。

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显露

切开皮下，显露跖趾关节关节囊，寻找足背皮神经，分离后拉向外侧。在重度畸形患者中，皮神经会变得扁平菲薄，与关节囊紧密相连，有时很难辨别。此时可以从近端相对正常的部位去寻找。

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切开关节囊

将内侧关节囊U型切开，显露跖骨头。如有滑膜增生，可将滑膜切除。

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剥离第一跖骨骨膜，切除跖骨头内侧骨赘

从远端开始向近端及内侧分离20~25mm骨膜，注意保护外侧及趾侧骨膜，保护血供。跖骨头内侧骨赘用摆锯切除。当然，也应该注意骨赘切除过多会导致拇内翻。

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第一跖骨截骨

截骨要从远端向近端在跖骨横径的1/2或2/3部位开始，根据畸形程度进行。而且要根据关节面的倾斜角需要校正的程度来调整截骨角度。在远端截骨线向近端4~5cm的位置垂直于跖骨长轴截骨，与远端截骨线形成台阶状。

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截骨部位矫形固定

将截骨远端骨块向外侧、近侧移位，以两枚直径1.6mm的克氏针交叉固定，尾端埋于皮下。对于骨质较差的高龄患者，可能需要额外的克氏针固定。以后还会提到，在这里进行的是三维的畸形矫正。

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骨切除

将近端向内侧突出的骨块切除。

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外侧软组织松解

外侧软组织松解，在第一、二跖骨头间切开3-4cm，按照以下顺序松解。

（1）松解内收肌；

（2）松解跖骨间韧带；

（3）松解关节囊。

可通过对手法复位程度的判断，一边松解一边进行。注意，过度的松解可能会导致拇内翻畸形。

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关节囊紧缩

将u型切开的关节囊拉像近端，在轻度过矫正位进行缝合。注意，此时要确认跖趾关节的活动范围。如果无法通过关节囊紧缩来矫正，则需要进行外侧软组织松解来进行。

如果可能的话，可将偏向跖侧的??展肌拉向背侧缝合。

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对第2(-3)趾的跖骨短缩截骨术

适应症：①跖骨痛（胼胝体形成的病例）；②跖趾关节脱位病例，适合用跖骨短缩截骨术。

手术方法是从背侧切开，在跖骨颈稍偏近端处，与跖骨长轴成45°角进行截骨。为保证第一到第五跖骨头的轮廓，事先要计划好截骨部位和截骨量。如有足趾畸形，矫形后可从足趾末端打入直径1.4mm的克氏针，以髓内固定方式从趾骨固定到跖骨。

手术技巧及注意事项

此时，可从截骨端向远端打入克氏针，然后从远端拔出，再向近端骨块髓腔内逆行穿针。

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固定

缝合皮肤，足趾间以辅料加压包扎固定。第一、二趾间夹辅料，露出足趾。小腿以下以石膏托固定。

术后康复

术后第二天即可开始足跟负重行走。同时可进行包括??趾在内的跖趾关节活动。髓内固定第2趾以下的克氏针通常3周拔除。2～3周后可用术后制作的足底支具，根据具体病例情况，一般可使用3～4个月。第一跖骨固定克氏针在术后8～10周，确认骨愈合后可以拔除。此后可允许前足完全负重行走，进行各足趾功能练习。

文章整理：曾亚威

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