睿米特约专访孙君昭脑深部多发疑难病变

睿米特约报道

第45期

神外前沿讯，近日，医院神经外科医学部派驻第六医学中心（医院）神经外科应用手术机器人精准定位，多点取材，成医院，一直无法明确诊断的患者实施了微创脑内病变活组织检查术，明确了困扰患者及家属一年多的疾病原因。（病例资料详见：睿米特约

病例报告:一例以扭转痉挛起病的生殖细胞瘤儿童患者的活检手术-李海龙）

针对这例侵犯颅内基底节区及胼胝体多发疑难病变的儿童患者，医院第六医学中心神经外科孙君昭主任接受神外前沿新媒体的访谈，介绍了应用机器人辅助活检手术的经验。

据孙君昭主任介绍，这是一例疑难病例，需要做活检获得病理组织以确诊，医院无法确诊。传统的手段很难取到病理，因为病灶很小很深，开颅损伤非常大，而且开颅打开以后也不一定能找得到病灶。另外，本患者病情进展非常快，如果不能得以及时确诊，将会严重影响患者的生存期。这个病例不仅体现了活检的重要性，也体现了机器人辅助手术的稳定性与精准的价值。

神外前沿：请您介医院一直未能确诊的病例，为什么要到贵院和应用机器人辅助活检手术呢？

孙君昭：医院，现在是医院第六医学中心，我们神经外科的传统优势项目是立体定向手术，在国内开展的最早，一直走在全国前列，主编了多部立体定向手术相关专著，包括国内首部关于颅内病变活检的专著《立体定向脑组织活检技术》。

这是一位来自湖南12岁的孩子，就诊过程很曲折，病情进展很快也很特殊，影像学上表现多发散在的多病灶，而且增强有强化，但病灶很小；另外，患医院儿科反复住院，均没有查到病因；到北医院等就诊，也明确不了病变的性质；医院专家介绍，知道海军总院立体定向活检方面做得不错的，患者才前来就诊。

医院时，患者症状已经非常严重，包括不能语言，基本不能行走等，配合度很差。如果做立体定向框架，患者不能配合，身体经常不自主地扭动，如果给患者带框架全麻做手术，存在一定风险。

正好我们有睿米手术机器人，可以在全麻状态下不用带框架进行手术；更为关键的是，虽然是多发的病灶，但病灶很小，而且都在功能区，这对活检取材要求非常高，必须很精准，稍偏一两毫米，有可能取不到病理结果，达不到确诊的目的。医院来目的是为了确定是什么病，只有确诊才知道后续治疗方向。

神外前沿：如何在术前就能考虑是生殖细胞瘤？

孙君昭：这例患者影像学上非常不典型，在一年多就诊过程中，外院都没有考虑是生殖细胞瘤。确实生殖细胞瘤的常见发病部位为松果体区和鞍区，这个患儿这两处均无病变。我院术前全科讨论时，也是因为我们对儿童肿瘤的敏感性，就查了生殖细胞相关肿瘤标志物，发现孩子血液里β-HCG非常高，因为这一点，我们考虑可能为生殖细胞瘤，但影像学上还是不支持这诊断的。

我们通过手术机器人精确地取材，取材两次，因为病灶太散太小，都不到1厘米，甚至几毫米的，取材同时怕引起出血的风险。第一次取材的病理报是细胞异型性，包括胶质细胞增生，没能明确诊断。针对患者的特殊性，我们预料到了可能会报不出来结果，术前设计了两个路径，手术机器人很方便，按另一路径进行二次取材，冰冻结果最终确诊有肿瘤细胞，等最后石蜡结果明确是生殖细胞肿瘤，这样孩子就可以进行后续的正规放化疗。

神外前沿：手术机器人辅助穿刺定位，是贴金标，还是在颅骨上打头钉呢？

孙君昭：我们贴机器人专用的标记物，无创的。

神外前沿：这例患者病灶多且很小，如何确定取材病灶，是看影像强化还是看磁共振特殊序列代谢呢？

孙君昭：这个问题非常好。尤其这种多发的病灶，取哪几个病灶，即使同一病灶，信号、影像上也不一样，到底取这个病灶什么部位也极为关键。像这例患者，我们会提前了代谢的选项，包括MRS波谱成像。

现在对有的肿瘤，取哪些靶点，同一病灶取什么部位，一是取增强明显的地方，如果取到了坏死的地方，取了组织也达不到效果；其次弥散加权成像DWI，Flair成像，灌注成像，功能神经束显像，PET-CT等，取代谢最高的部位。目前睿米机器人可以对图像进行融合，多模态影像引导选择最佳的靶点。

神外前沿：就这个案例主要参考哪些数据选择穿刺点？

孙君昭：根据术前的增强核磁共振，包括代谢、MRS波谱成像，PET-CT；另外，常规上也会做灌注成像，但这例患者病灶太小，没有明显的灌注高信号表现。

神外前沿：这例患者第一次没有取到没能确诊，第二次取材确诊了，这是心理预期的吗？第二次取材根据是什么？

孙君昭：第一次不能说没有取到，只是取了后，报的结果是细胞异型性。因为病灶太小，这个病灶上再取，报出来的几率可能性小。主要还是担心最终石蜡病理报不出来，达不到给患者确诊的目的。

这两个病灶先取哪个，首先考虑安全性，做立体定向手术最大的风险是出血，万一出血了，对患者会产生不利的影响。我们第一个先取相对另一个是更安全的病灶，这个病灶术中冰冻病理没报出来，又换了另一个病灶，即左侧基底节区病灶，这个部位的病灶如果出现出血，出现偏瘫风险可能会大一些。

神外前沿：先取比较安全，再取稍微有风险的病灶，第二次就获得了确诊，这两次取材同台吗？

孙君昭：术中病理一般要等半个小时。我们提前做好计划，睿米机器人可以同时设计多个计划，像癫痫、帕金森DBS放植电极一样，可以设计多通道。这个患者也同样，我们术前提前规划了两个计划，如果第一个病灶病理报不出来，就直接换另一个病灶，因为术中没有去挪动病人或者手术机器人。我觉得，这是手术机器人方便之处，在术中直接切换到另一个病灶取病理。

神外前沿：在穿刺过程中，通常要考虑避开血管和神经束，这次您是如何考虑的？

孙君昭：一是钻颅骨。以前我们打颅骨的时候，如果电动钻掌握不好可能很容易会漏空，直接把硬脑膜钻透了，这种情况还是很常见的。睿米机器人可以提前测算出颅骨厚度，设定手术路径，验证非常精确后，钻颅骨时，通过机械臂的限定，精准钻到指定位置正好就透了，而硬脑膜没有破。

其次是穿刺路径设计。设计路径的时候一定要避开脑沟、脑回，如大的血管，只要增强核磁能看到的血管，设计路径肯定能避开；对于很细小的血管，增强核磁可能看不到，我们尽量走安全部位，如从路径从额叶进入，一般在冠状缝之前，从脑回上走，尽量不走脑沟，脑沟里容易有血管；另外要避开脑室。

另外通过功能神经束显像，看看病灶把神经束往哪边推挤，尽量避开功能神经束。

神外前沿：您认为这个病例的价值在哪？

孙君昭：这是一个疑难病例，医院确诊不了，确诊需要做活检获得病理组织，传统的手段很难取得到，因为病灶都很深，开颅手术不合适，开颅损伤非常大，真正打开以后不一定能找得到病灶，病灶很小且很深，完全不适合开颅手术；如果适合开颅手术，可医院早就确诊了。这个病例也体现了活检重要，尤其体现了机器人稳定性的价值。

另外，患者病情进展非常快，医院明确确诊，估计孩子的生存期不会太长。医院住院很短的时间之内，感觉孩子症状每天都在加重，等治疗的当天，孩子基本上无法进行配合，也没法进行交流了。

从随访的情况来看，孩子回当地做了外放疗，目前恢复得还不错，后续我们还要对孩子影像资料，包括临床表现再进行随访。

孙君昭，医院神经外科医学部派驻第六医学中心神经外科主任、副主任医师，医学博士。世界华人神经外科医师协会放射神经外科专家委员会常委，国际立体定向放射外科协会（ISRS）会员，ISRS国际教育课程教员，中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会委员，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会委员，北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会青年委员，北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会委员，北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会肺癌脑及脑膜转移MDT协作组委员。《BrainScienceAdvances》通讯编委，《中华肿瘤防治杂志》青年编委。从事神经外科工作近20年。

睿米特约

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