入路3D手术入路前纵裂经胼胝体入

3D手术入路-前纵裂经胼胝体入路精美图集

PortuguésVegaraMJ,GonzálezLópezP,AbarcaOlivasJ,LloretGarciaJ.

Step1:皮肤切口

Step1a

图为上面观外科体位时冠状线和矢状线与经典的马蹄形切口的关系。通过采用翼点联合前纵裂入路可以获得更大的手术空间，以切除鞍上及鞍旁区的占位性病变，如某些类型的颅咽管瘤。Step1b

皮瓣必须保持与血管走行相同以维持血供。在该图中我们展示保留骨膜的方法，以防硬膜缺损需要修补。

Step1c

图示倒U形切口，左侧过中线1cm，由冠状缝前3.5cm延伸到冠状缝后1.5cm。

Step1d下图清晰的显露了颅骨表面。暴露冠状缝(CS)和上矢状缝(SS)的位置，在骨窗中心的稍后外方，一般来说，这个水平的皮质区没有静脉引流到上矢状窦。

Step2:开颅

Step2a经典的骨窗是2/3在冠状缝前，1/3在冠状缝后。为了暴露上矢状窦，需在上矢状窦上方钻两个孔，在中线左侧纵行铣开颅骨。尽管在上矢状窦上方铣开颅骨明显风险更高，但有些作者仍推荐这种做法。

Step3:硬脑膜

Step3a为了显示纵裂上方硬膜之间的上矢状窦的理论走行轨迹，已经用彩笔将其标出。

Step3b硬膜打开并向上矢状窦翻折。分离桥静脉务必小心。

Step4:大脑解剖

Anatomicalreview多数情况下，在冠状缝前面，大脑半球存在一个相对缺乏引流静脉的区域，因此，骨瓣的位置有一定的优势。MFV:额中静脉；PFV:额后静脉；黄色区：手术入路理论区域；黑线：冠状缝。

该图中，手术入口在纵裂上缘，暴露出额上回内侧面。在脑室外的血管结构中，直接面临的挑战包括：引流入上矢状窦的皮层静脉，胼胝体缘动脉以及胼胝体周围动脉。而在神经结构，过度的牵拉额上回和额中回可能与短暂性偏瘫相关，可能是损伤了辅助运动区所致，因此我们应尽量避免这一操作。在部分病例，纵裂深部的大脑镰前部缺失可能出现扣带回前部疝出的情况，包括扣带回与胼胝体混淆，以及随之而来的边缘回路的损伤。

为了暴露解剖关系，标记胼缘动脉，和，部分扣带回和额上回已被移除。CM:胼缘动脉；FX:大脑镰；PC:胼周动脉；PCP:胼周丛。

Step4a在纵裂定位一个无上矢状窦引流静脉的手术切入点是非常重要的。一开始并没有重点牵拉，在打开胼周池释放脑脊液后，会有足够的空间进入中线结构而不必使用自动牵开器。有些作者争论认为纵裂解剖无需牵开器。

Step5:胼胝体部

Step5a移除额叶和大脑镰后，进入纵裂。两侧扣带回小心牵拉，以暴露胼胝体和胼周动脉。

Step5b纵裂解剖结构。图为分离两侧扣带回后胼胝体体部和胼周动脉的放大图。胼胝体体部的前半部分即为到达侧脑室前部的理想切口，这也是我们将解剖中心定位于该水平的原因。体部的前半部分是胼胝体单位长度内横截面积最小的区域。该区域不仅总纤维数最少，而且纤维密度最低。

Step5c纵裂内解剖深入到。被牵拉的动脉已标出，胼胝体表面可见动脉压迫造成的凹陷。CC:胼胝体;CM:胼缘动脉;PC:胼周动脉;

Step5d行胼胝体横向切开术，一些作者主张在两侧胼周动脉之间的中线作胼胝体切开，指出这是胼胝体上表面血管最少的部位。识别出胼周动脉和胼胝体表面后，胼胝体切开术在两侧动脉之间的胼胝体前部进行。大约1.5cm的切口便可达到大部分病变的切除。BCC:胼胝体体部;G:胼胝体膝部;PC:胼周动脉.

Step5e该手术技术通过胼胝体上表面创建一个椭圆形切口。该椭圆形开窗的主轴必须为纵轴，尽管当代学者有报道20-30mm，但8-10mm可能足够了，因为术中在进行深部操作和角度变化时，横轴方向会获得额外的手术空间。

Step6:脑室内部

Step6a胼胝体一打开，侧脑室就会显露。该手术入路的一个优势在于，打开透明隔后，可以通过一个单独的胼胝体切口同时看到两侧脑室和室间孔。这在经皮层入路是不可能的，因为其方向是倾斜的。一旦脑室内的神经血管结构暴露，损伤的风险将有赖于脑室内操作的策略选择(经室间孔，穹隆间，经脉络膜或脉络膜下)，以及肿瘤位置。CP（PCs）:侧脑室体部脉络丛；F:大脑镰；FM:室间孔；PC:胼周动脉；SP:透明隔。

Anatomicalreview经胼胝体前部入路的解剖复习。牵开器放置位置为模拟手术入路轨迹。胼胝体膝部和室间孔的关系已标出。CG:扣带回;F:大脑镰;G:胼胝体膝部.

侧脑室底的解剖。CN:尾状核;CP:脉络丛;FM:室间孔;R:胼胝体嘴;Th:丘脑.

Step6b显微镜下观察侧脑室底。脑室内血管必须能够识别。Acv:尾状核前静脉;SCv:脉络膜上静脉;Sv:透明隔静脉;TSv:丘纹静脉.

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