医生专用经胼胝体透明隔穹隆手术切

　　顾建文教授，解放军医院

　　经胼胝体穹隆间入路,由于分开透明隔间腔,不切开侧脑室壁,不暴露丘脑、丘纹静脉、大脑内静脉,不存在损伤这些重要结构的并发症,明显优于目前其它手术入路。特点(优点)：1、不需要切开脑皮层,避免了癫痫的发生。2、到达第三脑室最近。3、直视下操作,可以向前、后、左右扩展,最大限度地暴露肿瘤,无视野盲区。4、不需要切开穹隆柱和丘脑前部,对丘脑、丘纹静脉、大脑内静脉无损伤,减少术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默综合征的发生。5、可以切除第三脑室前、中、后的肿瘤,并能做到全切除或近全切除。6、胼胝体切开可减少术后癫痫发作。7、穹隆间无传导纤维,切开后不产生记忆障碍。

　　手术方法患者取仰卧位，取右额发际内马蹄形切口，内侧到中线，后界到冠状缝后1.0～2.0cm，外侧距中线约5cm，皮瓣向前翻，冠状缝与矢状缝交界处及冠状缝前约5cm处各钻孔1枚，铣刀开方型骨瓣，十字或弧形剪开硬膜并用细线悬吊，严格沿中线分离，找到胼周动脉中间的白色胼胝体，沿中线向外耳道假象连线分离并切开胼胝体，钝性分离透明膈，切开穹隆约2cm进入第三脑室.重新放置棉线和脑压板，充分暴露肿瘤，囊性病变先穿刺放液，实性肿瘤先瘤内分块切除减压，再沿周边分离，分块切除。

　　对于第三脑室肿瘤的现代显微神经外科治疗原则是微侵袭、无创伤的前提下，尽可能全切除肿瘤。Yasargil等主张顶部半球切开胼胝体，但此入路容易造成记忆障碍；一些学者主张经皮质侧脑室入路，但此入路需皮质损伤，极易损伤静脉系统；Poppen主张枕下小脑幕入路，但此入路在第三脑室中前份向两侧生长的肿瘤切除困难。。Apuzzo等提出经胼胝体-穹隆间入路切除肿瘤；马振宇等通过正常组织解剖间隙切除肿瘤，肿瘤次全切除率达到90%。施行该入路手术要注意如下几点：1)骨窗内侧缘一定要达矢状窦边缘，不要留骨檐；2)经胼胝体穹隆间入路不要太靠后，Winkler等认为中央沟前5～7cm之间的距离为进入纵裂和切开胼胝体最佳路径；3)胼胝体切开一般不超过2.5cm，以免产生失联合综合征；4)分开透明膈间隙，切开穹隆间2cm进入第三脑室，术中打开第三脑室脉络丛上膜后，可见大脑大静脉和脉络膜中后动脉的分支，分开脉络丛两柱，充分暴露第三脑室肿瘤，在两侧大脑内静脉之间操作时要注意避免血管损伤；5)对囊性肿瘤先穿刺放液，再切除肿瘤，对实性肿瘤则先囊内分块切除后再仔细分离瘤壁，如与周围组织粘连严重，不可强求全切除，以免术后发生记忆力丧失；6)肿瘤切除过程中如果看见中脑导水管，应以棉片保护，防止血液流入；7)术后放置引流管.总之，认为经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤是较为理想的入路，手术视野清晰，肿瘤全切除率高，术后并发症少。

　　本术式有以下优点:（1）不需要切开皮层，到达三脑室最近，经纵裂分开大脑半球、切开胼胝体、钝性分开透明隔间隙等操作几乎在无出血状态下进行，使手术视野清晰。（2）直视下操作可以向两侧、前后扩展，左右视角可达10°～15°，几乎不受任何限制，不需牵拉。（3）不需要切开一侧穹窿柱和丘脑前部，对丘脑、丘纹静脉、大脑大静脉无损伤，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生。（4）通过调整病人头位和显微镜的角度，可以暴露三脑室前、中、后的较大肿瘤，并做到全切除或次全切除。（5）胼胝体切开可减少术后癫痫病发作。

　　对三脑室肿瘤的患者进行术前评估十分重要，应注意以下几点关键的问题:（1）病程长短。（2）肿瘤与脑室壁接触点的位置。（3）肿瘤与视神经、视交叉、脑室壁以及基底血管的关系。（4）是否有脑积水的存在。（5）激素水平测定，了解下丘脑―垂体轴的功能。（6）CT、MR、DSA等影像学资料。

　　为了将术后并发症降至最低，还应注意以下要点:1）经胼胝体入路时切开胼胝体的长度应不超过2cm。术后不致出现大脑半球之间的联络障碍。（2）分开透明隔间隙并切开穹窿间1cm，即可进入三脑室，充分显示三脑室肿瘤，小心行囊内分块切除、最后切除囊壁。（3）进行肿瘤切除时，切记操作轻柔，防止损伤邻近的重要结构，特别注意防止对第三脑室壁的牵拉和损伤，不可强求全切，并妥善止血，当肿瘤与下丘脑之间有紧密的不规则带状粘连，此时不应强行分离和切除，以免损伤下丘脑。（4）用双极电凝止血要及时冲水降温。（5）必要时术后作持续脑室引流。

　　经纵裂胼胝体入路三脑室手术过程中可能产生一些并发症:（1）损伤上矢状窦、窦旁静脉或胼周动脉及其分支。（2）术中使用牵开器对对侧扣带回的压迫可引起失语甚至缄默症。（3）一侧穹窿柱切开一般不影响记忆，但双侧受损可导致持久性记忆丧失。（4）三脑室壁的损伤可引起下丘脑损伤综合症，出现体温调节、糖代谢、水电解质紊乱，血压下降，消化道出血，意识和呼吸障碍等。手术并发症少，效果满意。