胼胝体出血伴失用症的康复评定和治疗

　资料与方法病例资料患者，女，27岁，年03月08日无明显诱因突发意识障碍，伴抽搐30分钟，呼之不应，双眼上翻，双手紧握。医院就诊，患者呼吸急促，血氧饱和度低，行床旁气管切开，头颅CTA检查提示胼胝体动脉瘤出血，全麻下行“胼胝体动脉瘤夹闭术，蛛网膜下腔出血血肿清除术”。术后患者生命体征平稳，反应迟钝，记忆力、计算力下降，认知障碍，言语不清，四肢肌力减退。肺部感染，气管切开状态，留置胃管、尿管。入院常规康复评定：（1）认知功能评定（MMSE）：定向力7分，记忆力1分，注意力和计算力1分，回忆能力1分，语言能力2分，共计13分。（2）吞咽评定：30毫升温开水能一次咽下，但有呛咳，洼田饮水实验评定3级。（3）言语评定：气管插管，无法评定。（4）运动功能：患者反映迟钝，卧床，Fugl-Meyer运动功能评分38分，严重运动功能障碍。患者四肢肌力III级，肌张力正常。（5）平衡协调评定：Berg平衡量表0分。（6）日常生活活动能力评定：10分，重度功能缺陷。精准失用康复评定：（1）观念运动性失用[1]评定：握拳1分，敬礼0分，挥手再见0分，抓头0分，捻手指2分，伸舌1分，闭眼2分，吹哨0分，闻花1分，吹熄火柴1分，用梳子梳头0分，用牙刷刷牙0分，用汤匙喝汤0分，用锤子钉钉子0分，用钥匙开锁0分，假装驾驶汽车0分假装敲门和开门0分，假装折纸0分，假装点烟0分，假装弹钢琴1分。共计9分。（2）口颜面失用评定：患者有鼓腮、吹气、缩拢嘴唇、咂唇等摸索动作。（3）穿衣失用评定：患者对衣服的正、反、左、右不分；手穿不进袖子，系扣、系带困难。评定为阳性。影像学检查手术前头颅CT检查见图1；手术后头颅CT检查见图2。

图1头颅CT显示：大脑镰处可见不规则片状高密度影。

图2头颅CT显示：左额部颅骨部分缺如，大脑镰处可见斑片状高密度影，边界模糊，较前片范围明显减少。

诊断（1）疾病诊断：

1、海绵状血管瘤夹闭术后

2、蛛网膜下腔出血定位：胼胝体（体部）定性：脑血管病变（出血性）

（2）功能诊断：

观念运动性失用、口颜面失用、言语失用、日常生活活动能力重度依赖。

鉴别诊断患者入院时有观念运动性失用表现，即患者虽然不能正确地按照口令完成某项指定活动，但在恰当的时间和地点能够自动地完成该动作。在指令患者拿起水杯喝水时，患者无法完成，但在不随意间却可以自发的将水倒进杯子，拿起水杯喝水。动作模仿存在障碍，符合观念运动性失用[2]表现，故应与观念性失用相鉴别。两者的鉴别主要可从以下方面进行。康复训练治疗患者入院后进行定位定性诊断，予康复评定后制定康复训练方案。常规康复训练方案①上下肢关节活动度（rangeofmotion，ROM）训练；②手功能训练；③姿势和平衡训练；④日常生活活动能力训练。失用康复训练方案：患者存在口颜面失用，予床旁口颜面体操训练；患者意识清楚后，主要针对患者口颜面动作的模仿训练，如吹气、伸舌；患者气管插管拔除后，存在言语失用，言语康复集中在异常发音、口腔发音器官的基本运动训练上。训练过程中充分运用视觉、触觉、听觉刺激[3]。针对患者观念运动性失用表现，制定“指令、帮助、反馈”[4]三步训练法：①下达指令：从口头指导开始，遵循“先易后难”原则。②帮助：治疗师引导患者有节奏的进行训练，将患者注意力引导到手头的任务上，适时进行肢体的引导。③反馈：鼓励患者对训练过程中的感受包括视、听、嗅、味觉等及时反馈，并及时进行物理反馈，纠正动作。康复治疗后的结局

本例患者入院后予营养神经、抗感染、营养支持等对症治疗，一周后拔除气管插管和留置导尿管。治疗三周后患者意识清晰，言语流利、肢体活动较前明显改善。治疗前后康复评定见下表。

治疗后失用相关评定：（1）言语评定：自发言语流利，言语理解正常，口语复述能力正常，物品人物命名正常，阅读理解能力正常。（2）观念运动性失用评定：握拳3分，敬礼3分，挥手再见3分，抓头3分，捻手指2分，伸舌3分，闭眼3分，吹哨2分，闻花3分，吹熄火柴3分，用梳子梳头2分，用牙刷刷牙2分，用汤匙喝汤2分，用锤子钉钉子2分，用钥匙开锁2分，假装驾驶汽车3分，假装敲门和开门2分，假装折纸2分，假装点烟2分，假装弹钢琴2分。共计49分。（3）口颜面失用评定：患者第一周气管拔管后，意识清晰，鼓腮、吹气动作无法完成，康复训练三周后患者口颜面失用症状消失。（4）穿衣失用评定：患者在穿衣、系纽扣、系鞋带双手不协调，完成困难，评定为阳性。讨论1、胼胝体[5]位于大脑半球纵裂的底部，是大脑半球中最大的连合纤维，连接运用中枢、运动性语言中枢、双侧视听中枢，并参与共济运动，是双侧大脑半球认知功能的联系通道。胼胝体前1/3损害可出现左侧肢体失用，肌力下降，言语障碍，认知和精神障碍等；胼胝体中1/3损害可出现假性球麻痹和共济失调症状；胼胝体后1/3损害出现偏盲和听觉障碍。2、失用系统被证实包括概念系统（行动的理解）和动力系统（行动计划和执行），前者的功能障碍产生观念性失用，后者引起观念运动性失用。观念性失用患者对于完成任务的目的、行动顺序和相关工具的使用概念损失。例如患者把牙刷当作梳子，试图把袜子放在头上等。观念运动性失用患者尽管感觉、运动功能无异常，对概念理解好，但完成任务顺序混乱、动作笨拙，无法完成指令动作，不经意间却可以完成。3、目前，国际上对失用的评估存在两个观点。一方聚焦失用症损害的诊断，而另一方重点在研究失用症如何影响患者日常生活，两者都很重要，从康复的角度来看，我们更







































有治好白癜风的患者吗
北京治白癜风的医院哪家最好

转载请注明：http://www.mytaozhi.com/bytx/1368.html