治病秘诀病重者施以微药

病重者应施以微药年冬，尝治一患者，男，78岁。食后胃脘灼热疼痛，嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗，其效不著，邀李翰卿先生诊治。

先生云：饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。服药3天，诸证均减。患者云：如此小小丸药，每次仅仅服用半丸，哪能取速效?不如每次改为3九，每日3次服之，余听后颇感有理，乃嘱其改为每次3丸，1日3次服之。连服3日后，不但胃脘灼痛未减，且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云：你不知《伤寒论》条之文乎?该文云：微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。

诸家释文多云：微数之脉，即脉数而无力，多主阴虚火旺，治宜养阴清热，故谓慎不可灸。若误用艾灸，不仅不能疗疾，而反伤阴助热，则为炊逆。追虚逐实，是说火为邪，一面追正气之虚，而另一方圃义逐邪气之实。即阴本虚，反用灸法则更伤其阴；热本实，反用灸法则助阳增热，这种迫虚逐实的结果，则导致血液散乱于豚中，而受到严重损伤。

可见灸火虽微，内攻却是有力，它可导致阴血难复，肌肤筋骨失却濡养，形成肌肤枯燥，焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理，我们可以得出如下结论：任何疾病，只要是正气大衰而又邪实的严重疾病，都是攻补两难的疾病，稍予扶正则易使邪气更炽，稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得伤正，只可补阴而不得伤阳，只可补阳而不得伤阴。

因此不管是祛邪，还是扶正，不管是补阳，还是益阴，只可小剂予之。今之患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可谓正衰邪实，故稍增祛邪则正气受伤，正如《伤寒论》所云之“火邪虽微，内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半，不以为然。年冬，尝治一患者，女，41岁。风湿性心脏病，二尖办狭窄与闭锁不全，心力衰竭2年多，遍用中、西药物治疗不效。查其浮肿尿少，胸腹积水，咳喘短气，不得平卧，心烦，心悸，身热口渴，舌质红绛，苔净，脉细疾促而无力。

急邀某医诊治。云：此心肾阴虚。宜加减复脉汤养阴清热。处方：生地15克，麦冬15克，五味子12克，白芍12克，人参15克，阿胶10克，天花粉15克，石斛15克，元参15克。药进1剂，诸证加剧。不得已，改邀李翰卿先生治之，云：治宜真武汤加减。处方：附子0．6克，人参0．4克，茯苓1克，白术0．6克，白芍0．6克，杏仁0．3克，服药2剂后，诸证大减，尿多肿减，呼吸微平。此时患者家属睹见所用之药剂量既小，药味又少。乃怒斥我云：如此危重之疾，竟予些许小药，岂能治病!不得已，乃以原方10倍量为方予之，服药2剂，诸证加剧，家属亦慌恐备至。急求李翰卿先生再治，云：原方原量可也，不必改动。余遵嘱，再处：附子0．6克，人参0．4克，茯苓1克，白术0．6克，白芍0．6克，杏仁0．3克。药后诸证果减。尝治患者，苏××，女，53岁。

支气管哮喘合并喘息性支气管炎30余年。其始仅为遇见花粉、灰尘时喘咳发作。近2年来，诸证加剧，尤其是近七八个月以来，几乎昼夜时时俱喘，不得平卧，且饮食全废。医以中、西药物近万元，均不稍减。邀余诊治。查其除气短不足以息，整日端坐不得平卧外，并见指、趾、额、颏、耳壳均冷如冰，舌淡苔白，脉细而促。综合脉证，诊为心肾阴阳俱虚，阳虚为主，兼水饮不化。治以真武汤加减。处方：附子1克，茯苓1克，白术1克，白芍1．5克，人参1克，杏仁1克。服药2剂后，喘咳短气大减，并稍能平卧，微进饮食：某医睹见药味、药量既少又小，颇有微辞。

云：前医所用诸方药物少者十五、六味，多者竟达30余味，所用药量轻者10克，重者竟达40克，然服后均无效果。此方药物仅仅6味，药量重者才1．5克，如此重疾，用此小药，岂能济事!乃将原方药量增大10倍子之。4剂之后，渚证又明显加剧。乃再邀余前往治之。余诊后，云：此病阴阳俱衰，阳虚为主，治疗之时只可微培阳气以助少火之生长，若以10倍之附子则成壮火而耗气损阴矣，故仍宜原方小量服之。服药1剂，果然诸证大减。1个月后，诸证消失而出院。耿××，女，50岁。流行性乙型脑炎，高热昏迷7个昼夜。医予西药和中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸、银翘白虎汤加减等治之不效。

邀余诊治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，舌质淡黯，肢厥脉微。综合脉证，诊为亡阳证：急处四逆汤为；方：附子4克，干姜4克，炙甘草4克。服药1剂后，神清肢温，体温由38．9℃降到37．5℃。某医目睹此状，云：此病如此之严重，反用微剂微量治之，岂能挽生命于顷刻之间，为了对病人负责任，必须用大方大剂治之。且人参大补元气，亦当加之。乃处：附子40克，干姜40克，人参40克，炙甘草10克。药进1剂后，是夜又见神昏肢厥，身热，体温39．8℃。急邀余再次往诊。余云：此病正虚邪实，只可以微药以助少火，不可以大剂以实壮火，否则邪盛正衰难挽矣。先宜三甲复脉以补阴敛阳，后宜四逆微量以助少火。果愈

附：清热剂处方方法

清热剂处方法

一、概说

清热剂是在清法指导下，以清热药为主组成，功能清热泻火，凉血解毒，治疗里热证的一类方剂。因此组成清热剂首先应对里热证、清法和清热剂的性效等了解清楚。

里热证是火热炽盛于里，而引起以发热为主症的一些病症的总称。这种热证或是外邪入里化热，或是气血阴阳平衡失调，总以机体对有害动因反应力旺盛，致使阳热过盛，体温升高，症见发热、不恶寒、烦躁、渴欲冷饮、面色红赤、舌红苔黄、脉洪数为主要表现。故《内经·素问》曰：“阴虚则内热，阳盛则外热”，“阳盛则热，阴盛则寒”。《医学心悟》曰：“假如口渴而能消水，喜冷饮食、烦躁、尿短赤、脉数，此热也”。

由于温、热、火同一属性，温盛为热，热盛为火，故里热证范围广泛，可涉及卫气营血，诸脏诸腑，可表现为虚热、实热及火盛成毒，故临床证型繁多，诸如气分热、营分热、血分热、脏腑热、及虚热、火毒等等，而且各具有自身的特点。例如：气分热表现为壮热、烦渴、汗多、苔黄、脉洪大滑数；血分热表现出血、发斑、蓄血、舌绛起刺；心经热表现为心胸烦热、口舌生疮；肝经热表现为胁痛口苦、急躁易怒、舌红苔黄、脉象弦数；虚热表现为暮热早凉、盗汗骨蒸、舌红少苔、脉象细数等。这是里热证的一般情况，也是组织清热剂的客观依据，应全面掌握。

清法是通过清热泻火，凉血解毒，以治疗火热内盛之证的一种治法。这种治法早在《内经》中就有记载，如《素问·至真要大论》曰：“热者寒之，温者清之”，“诸寒之而热者取之阴”，说明清法有有清虚热和清实热之分。实热可寒凉直折；虚热宜从滋阴着手。辞后宋·钱乙又强调清热当从脏腑论治，并创制了导赤散、泻黄散、泻白散、泻青丸等方，充实了清法的内容。到了清代温病大家叶天士又注意卫气营血学说，强调清热当分卫气营血论治。如他说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，从而使清法渐趋完善.综上可见，清法由于热邪侵犯部位有气血之异、脏腑之分；性质有虚热、实热及火盛成毒之别，又分为清气、清营凉血、清热解毒、清脏腑及清虚热数种，而且各有各的适应范围，这是清法的概况。

至于清热药的性效则比较复杂，以性味论，可分苦寒、甘寒、咸寒三类，而以苦寒最多。从归经来谈，多入肝胆脾经，其次是肺经，入肾经的药最少，且大多为清虚热药，考其原因可能与“肾无泻法”，和临床上多出现心肝肺胃经热证密切相关。从功用来谈，大的方面分清虚热与清实热两类。清虚热药品种较少，大致有鳖甲、地骨皮、青蒿、白薇、银(柴)胡、胡(黄)连等。清实热药品种较多，依其功效不同，又分清气、清营凉血、清湿热和泻火解毒数类。清气分热药有石膏、知母、(天)花粉、芦根、竹叶；清营凉血药有犀角、生地(黄)、玄参、丹皮、赤芍、紫草；清湿热药有三黄、(龙)胆草；清热解毒药有(金)银花、连翘、大青叶、板蓝根、蚤休、穿心莲、(蒲)公英、(紫花)地丁、野菊花、鱼腥草、红藤、败酱(草)等。若以作用脏腑论，则清心经热药有黄连、栀子、连翘、竹叶、犀角、生地(黄)、玄参、丹皮；清肝胆经热有黄芩、(龙)胆草、栀子、丹皮、板蓝根、谷精草、密蒙花、夏枯草等；清肺经热药有黄芩、知母、石膏、鱼腥草、射干、(山)豆根、芦根等；清肠胃热有黄连、黄芩、石膏、知母、胡(黄)连、白头翁、红藤、败酱(草)、鸦胆子、马齿苋等；清肾经热药有知母、黄柏、生地(黄)、玄参、地骨皮。这是清热药的一般情况。掌握了这些内容，则于处方用药便基本有了准头。

二、清热剂处方原则

组成清热剂应首先掌握如下原则：其一，以病位在里、性质属热、病机为气血阴阳平衡失调，机体对有害动因反应力旺盛，阳热偏亢，体温升高为依据，并以发热、心烦、渴喜冷饮、面色红赤、舌红苔黄、脉象洪数的一组典型症状为应用指征；其二，以清泄里热法为指导思想；其三、以主清里热的药物为主要成分。然后再根据里热证的不同证型，不同治法，和各种清热药的性效特点去考虑具体处方。

三、各类清热剂处方法

(一)清气剂处方法

清气剂是以清气分热药为主组成，功能清泄气分邪热，治疗热盛气分之证的一类方剂。

气分热盛之证，无论外邪入里化热，或病后余热未清，总以热邪偏盛肺胃气分为主。不过因其来路不同，临床表现不尽一致。如系外邪入里化热壅于气分，其热必盛，多表现为壮热、烦渴、汗多、脉洪大有力。如系病后余热未清，则热势不盛，但有心烦懊憹，或口干唇燥、舌红少苔、脉虚而数。然而无不以热盛气分为特点，故其处方自当在清气法的指导下，以主清气分邪热的药物，如石膏、知母、栀子、竹叶等为主要成分，如白虎汤、栀子豉汤。但由于壮热蚀气，而余热未清者更兼耗气伤阴，因而在主用上述药物的同时，可伍用益气养阴之品照顾气阴，如白虎加人参汤之用人参；竹叶石膏汤之用人参、麦冬。又因热盛气分除上述外，尚可侵入血分，甚至引动肝风，有的尚可兼挟湿邪、表邪或阳明腑实，故必要时亦可佐以凉血，或熄风，或泻热通便，或清热解毒，或化湿祛湿，或解肌发表，如化斑汤之用犀角、玄参；羚麻白虎汤之用羚羊角、天麻；白虎加苍术汤之用苍术；白虎承气汤之伍用大黄、芒硝；银翘白虎汤之用(金)银花、连翘等。

例一：吴某之室，病起四五月，脉大、身热、大汗、不谵语、不头痛、惟口中大渴。时方初夏，思食西瓜，家人不敢以应，乃延予诊。予曰：此白虎汤证也，随取生石膏一两、肥知母八钱、生甘草三钱、(西)洋参一钱、粳米一小杯。服后渴稍解，知药不误，但再服三日，证仍如是，惟较初诊时略安……遂将原方增石膏至二两，加赤芍一两、丹皮一两、生地(黄)一两、大小蓟各五钱，并令买西瓜与食，二剂略安，五剂痊愈。(《经方实验录·上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，年版，21页)

按：本案大汗、渴甚，说明气阴已伤，为白虎加人参汤证。曹氏标作白虎汤证者，盖为求说解便利，示学者大范耳。初服略定，再服证仍如是，说明病重药轻，热势有深入血分的可能。又叶天士曰：“热病用凉药，须佐以活血之品，始不致有冰伏之患，盖凡大寒大热病后，脉络之中必有推荡不尽之瘀血，若不驱除，新生之血不能流通，元气终不能复，甚有转为营损者”。曹氏再诊时除重用石膏，令食西瓜，又增入了赤芍、丹皮、生地(黄)、大小蓟凉血散血之品，似即本诸于此。可见组成清气剂除掌握热在气分这个关键环节，尚应注意其兼证与病变趋势，方能左右逢源，恰中病机。

(二)清营凉血剂处方法

清营凉血剂是以清热凉血药为主组成，功能清营凉血，治疗热入营分或血分之证的一类方剂。分清营与凉血两类。

清营剂适用于热入营分，症见身热夜甚、神昏谵语、口渴或不渴、斑疹隐隐、舌绛而干、脉细数者。由于营分证是气分证的进一步发展，是血分证的轻浅阶段，加之营气通心，其病变特点，不但是热盛，证重，每多伤耗营阴，扰及心神，而且有转出气分，或逆传心包，或引动肝风等种种可能。治疗之法自当根据《素问·至真要大论》：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，和叶天士：“入营犹可透热转气”之训，清营解毒，透热养阴。因而清营剂常以咸寒清营凉血之品(如犀角、元参、生地(黄)、丹参)为主，佐以苦寒清泄(如黄连、黄芩、栀子)，甘寒养阴(如麦冬、芦根)，和轻清透热之品(如(金）银花，连翘、桑叶、薄荷)复合组成，如清营汤，及《丁甘仁医案》中的凉应清气汤。若逆传内陷，形成窍闭神昏，或热伤营阴，扰动肝风，合并痉抽，亦可配伍(石)菖蒲、郁金、紫雪丹，或羚羊角、钩藤等，兼以开窍醒神或熄风止痉，例如清宫4号(《浙江中医杂志》，年7卷7号，4页)，清营汤加丹皮、钩藤、羚羊角方等。

凉血剂适应于热入血分，症见蓄血发狂、出血发斑、烦扰不宁、舌质深绛，或吐血、衄血、便血、尿血者。血属阴，本静，热入血分必然耗血动血，迫血妄行，或与血相搏，形成蓄血瘀血、斑黄狂乱。所以叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，因火热清则血静阴生，瘀热去则斑化狂定，故其处方常以清热凉血药如犀角、生地(黄)，与凉血祛瘀药如丹皮、赤芍等相辅而行，标本兼顾，如犀角地黄汤。在此基础上，如热毒较盛，可配伍(黄)芩(黄)连栀子，或(金)银(花)(连)翘(板)蓝根加强清热解毒之功，如《济生方》犀角地黄汤；如出血现象突出，可加白茅根、大小蓟、侧柏炭等增加凉血止血之效，如《浙江中医》，年3期，加味犀角地黄汤。此外，如阴血大伤，引动肝风，或热势过盛，逆传心包，亦可酌配羚羊角、钩藤，或紫雪丹，或阿胶、麦冬等，兼以熄风止痉，或开窍醒神。

例一：浙江中医研究院治疗流行性乙型脑炎6例，对中医辨证属热入营分，或逆传心包。症见身热(40℃以上)，神志昏迷、痉厥抽搐、面热赤、唇焦齿垢、舌质干绛、脉象滑数者三例，用清宫4号(鲜生地(黄)六钱、丹皮二钱、(金)银花四钱、石菖蒲一钱、黄连八分、玄参、竹叶、麦冬各四钱)治疗，结果一例痊愈，两例进步。比对照组三例一例痊愈、一例进步、一例死亡，较为满意。(《浙江中医杂志》，年7卷7期4(总页)页)

例二：李廷谦、周荣兴，治疗11例原发性血小板减少性紫癜紫癜，均有不同程度的出血和口干思饮、烦躁不安、面赤尿黄、舌红不润、脉象滑数等一派内热炽盛于血分之象，悉本清热凉血解毒之法，用犀角地黄汤加味。热势更炽者，加紫雪丹或羚羊角；出血较多者，加三七粉、云南白药及十灰散。服后出血者减少，舌红少苔。脉细无力等阴虚内热明显者，加龟板、阿胶、旱莲草、女贞子、麦冬等。结果六剂痊愈，四例进步，1例死亡。

按：上两例，例一为热入营分，或逆传心包证，故本清营解毒，佐以开窍法配伍方剂。例二为热入血分，耗血动血证，故本凉血解毒，兼以祛瘀或止血法配伍方剂。可见组成清营凉血剂，第一应辨明热邪是在营分还是在血分；第二应注意热邪炽盛的程度与阴伤的程度；第三注意热邪有无外透之机，有无逆传心包或引动肝风的征象，有无出血或瘀血见症。

(三)清热解毒剂处方法

清热解毒剂是以清热解毒药为主组成，功能清热泻火、解毒疔疮，治疗温疫、温毒及疮疡疔毒等热毒深重之证的一类方剂。故其方剂常以三黄、栀子、(金)银花、连翘、大青叶、板蓝根、蚤休、穿心莲之属为主要成分。至于配伍何药，则根据热毒侵犯的部位与所形成的病证灵活决定。如热毒充斥三焦，症见大热烦扰，或吐衄发斑、痈肿疮毒，则苦寒直折，清泻并施，方以三黄、栀子、大黄等相辅而成，如黄连解毒汤、大黄黄连泻心汤。如热毒壅盛头面、上焦，症见大头瘟毒、目赤口疮、咽喉肿痛者，则清而兼散，方以清热泻火药与善清上焦热毒之药如马勃、射干、(山)豆根、板蓝根等为主，酌配辛凉清散之品如牛蒡子、薄荷、荆芥、夏枯草等合并组成，如治疗大头瘟毒的普济消毒饮，治疗咽喉肿痛的银翘马勃散，治疗腮腺炎和带状疱疹的清肺解毒汤，治疗颈痛的牛蒡子解肌汤等。若系热毒壅于阴部、下肢，症见阴部痈疡、脱疽、脚气，则清泄兼渗利，方以清热解毒药与渗利湿热药如(薏)苡仁、萆薢、木通、泽泻、车前子等复合而成，必要时可更配当归、玄参、党参之属，兼以活血或扶正，如治疗下肢丹毒、湿疹的萆薢渗湿汤，治疗囊痈便毒的龙胆泻肝汤，治疗脱疽的四妙勇安汤、顾步汤等。如系热毒壅滞血脉肌肉而成疮疡疔毒，则以善于解毒疔疮之(金)银花、连翘、(蒲)公英、(紫花)地丁、野菊花为主，酌配泻火解毒药，或活血消肿、软坚散结药如(穿)山甲、皂(角)刺、贝母、当归、乳(香)没(药)等复合组方，如五味消毒饮、仙方活命饮、牛黄解毒丸等。

例一：解放军部队王祥同志治疗多发性疖肿45例，均有局部红肿热痛、疮形如粟、坚硬根深如钉状、舌红苔黄。证属热毒蕴蒸肌肉，壅滞气血经络。采用清热解毒、消疔散结之法，用五味消毒饮加味。处方：(金)银花、(紫花)地丁、(蒲)公英各一两，野菊花、连翘、丹参、黄精各五钱，黄芪、紫背天葵各三钱，甘草二钱，水煎服。结果最少五剂，最多十五剂，全部治愈。(《新医药学杂志》，年7期，19～20页)

例二：西安医学院二附院小儿科等，治疗急性扁桃体炎69例，均有发热、咽痛充血，扁桃体肿大、甚至化脓，出汗、便秘、尿黄、食欲减退、舌红苔白厚或黄厚。证属风热疫毒壅于上焦。本清热解毒，疏风散邪法，用普济消毒饮加减施治，便秘胃火炽盛加大黄；口渴加(天)花粉；高热加石膏；咽赤或有脓点重用桔梗、马勃、牛蒡子、玄参，或加射干等。结果治愈65例，好转3例，无效1例，有效率达98.6%，平均2.75天治愈。(《陕西新医药》，年3期，20页)

按：上两例，前者为热毒蕴蒸肌肉，壅滞气血经络的疖肿，后者为风热疫毒壅于上焦的扁桃体炎，故虽皆以清热解毒为主，而配伍却各不相同。前者伍用消疔散结法，后者伍用疏风散邪法。这就说明，组织清热解毒剂，第一应注意热毒的轻重；第二应注意热毒壅滞的部位、涉及的脏腑与所形成的病证；第三应注意有无兼夹及兼夹何症。

(四)清脏腑热剂处方法

清脏腑热剂是专清脏腑间火热邪气的一类方剂。唐容川曰：“脏腑各有主气，各有经脉，各有部分，亦各有见证之不同。有一脏为病，不兼别脏之病者，单治一脏则愈；有一脏为病，而兼别脏之病者，兼治别脏则愈”。因此组成清脏腑热剂必须明确脏腑的生理病理特点，针对热邪所在脏腑，及其生理关系、表里关系、经脉联属和清热药的性味归经等，全面考虑。

例如组成清心经热剂，就必须先明确心藏神，主血脉，开窍于舌，与小肠相表里，与肾水火相关的生理特点，及心火盛可扰及心神，灼伤阴血，壅滞血脉，上冲口舌，下移小肠，形成心胸烦热，口舌糜烂，小便短赤，甚至失眠、出血、疮疡等病理变化。然后再以此为基础，以苦寒清泄而又能入心经的药物如黄连、栀子、木通等为主，佐以滋阴养血(如生地(黄)、阿胶、玄参)，或清热利尿(如竹叶、灯芯(草)、车前子)，或清心宁神(如琥珀、朱砂)，或凉血止血(如白茅根，小蓟)，主次兼顾，因症并治，方能恰到好处。如导赤散、泻心汤及加味导赤散等。

又如组成清肝经热剂，总应先明确肝藏血，主疏泄，开窍于目，与胆相表里，与脾胃木土相关，与肾水乙癸同源，其经脉过阴器，循肋胁，系目系，达巅顶等生理特点，以及肝经热盛，可导致肝血受损，疏泄失常，甚至可累及于胆，上冲头目，横犯脾胃，下灼肾阴，形成胁痛、吞酸、口苦纳差、头痛目赤、带下淋浊等多种病变作为基础，然后再以主清肝经热邪的药物如(龙)胆草、黄芩、黄连、栀子、青黛、芦荟之属为主，酌情佐以养血柔肝(如当归、白芍、生地(黄))，或滋水涵木(如生地(黄)、熟地(黄))，或清热利湿(如木通、泽泻、车前子)，或疏肝散火(如柴胡、羌活、防风、吴(茱)萸)，组合成方，方能标本兼顾，恰中肯綮，例如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归芦荟丸、石决明散等。余脏遵此。

例一：湖南医院内科骆继杰，治疗肝炎32例，大多为病程较长，久治不愈，肝功能损害，见症胁痛、口苦口干、恶心纳呆、腹胀疲乏、尿黄、苔黄腻、脉弦滑。中医辨证属肝胆湿热型，采用清利肝胆湿热法，用龙胆泻肝汤加减：以龙胆草9g，柴胡、黄芩、山栀、车前子、泽泻、木通各10g、田基黄30g、甘草3g为基本方，随证加减。胁痛加川楝(子)、元胡(索)；腹胀加枳壳、陈皮、佛手、厚朴；呕逆加半夏、陈皮、竹茹、藿香；腹泻加白术、茯苓；湿重于热加(白)蔻仁、草果、藿香、茵陈、滑石、(薏)苡仁；有血瘀证者加丹参、红花、桃仁等。结果临床治愈27例，显效4例，仅1例无效。并且经3～6年随访，27例正常工作，仅4例因劳累或感冒复发。(《新医药学杂志》，年10期，49页)

例二：湖北广济县荆竹公社卫生所彭贵祥，治疗复发性口疮、疱疹性口炎、溃疡性口龈炎、鹅口疮等，属心火旺盛者百例。悉本清心泻火，佐以导热下行之法，用黄连导赤散：生地(黄)四钱、黄连一钱半、木通二钱、淡竹叶一钱半、甘草稍一钱半，水煎服。结果均服3～5剂即症状消失。(《赤脚医生杂志》，年1期，47页)

按：上两例，一为肝胆湿热证，一为心火旺盛证，故一用清利肝胆湿热法获效，一用清心泻火，导热下行法治愈。这又进一步告诉我们：组成清脏腑热剂，第一应明确热邪所在的脏腑；第二应明确脏腑的脏象、经络，与生客关系和表里关系；第三应明确热邪的轻重与有无兼夹证。

(五)清虚热剂处方法

清虚热剂是以补益药与清虚热药为主组成，功能补虚损，清虚热，治疗正虚发热的一类方剂。但正虚有阴阳气血之别，气虚发热宜甘温除热；阳虚发热宜导龙入海，引火归源，均不属于清法范畴，故这里所说的清虚热剂只包括治疗阴虚发热的滋阴退热剂和治疗血虚发热的养血退热剂两种。

阴虚发热其因证有二：一为热病后期余热未清，阴液已伤，邪伏阴分，夜热早凉；一为肝肾阴虚，虚热内生，骨蒸潮热。前者宜滋、清、透三法兼施；后者则滋、清相合即可，故其方剂组成亦同中有异。前者以滋阴药(如生地(黄)、麦冬、鳖甲)与清虚热药(如白薇、银(柴)胡、胡(黄)连、地骨皮、青蒿)和透解邪热药(如秦艽、柴胡及青蒿)合并组成，如青蒿鳖甲散、秦艽鳖甲散、清骨散等。后者以滋补肝肾药(如生地(黄)、熟地(黄)、白芍、女贞子、鳖甲)与清热药(如丹皮、知母、黄柏)合并组成，如知柏地黄丸。这是组成滋阴退热剂的大法。

若为病后、产后、血虚发热，则补血退热，方以补血药(如当归、熟地(黄)、白芍、阿胶)，与清热药(如丹皮、地骨皮、黄柏、知母)，合并组方，如两地汤。血为气母，血虚可导致气虚，发热不休，故必要时亦可配伍补气药(如黄芪)，以收气旺血生，血生热清之效，方如当归补血汤。

虚热证从脏腑角度讲，多涉及肺胃肝肾，易致肺失清肃，卫失固密，或易感外邪。再者气血阴阳互相关联，虚损之后可互相影响，合并出现。故临床上可滋阴与养血合用，亦可更配补气，或固表敛汗(如(山)萸肉、五味子、煅龙(骨)牡(蛎))，或理肺止咳(如紫菀、(款)冬花、百部)，或透热达邪(如秦艽、柴胡、桑叶、焦荆芥、防风)，照顾兼证。《卫生宝鉴》治疗虚劳发热的人参黄芪散，配伍(人)参(黄)芪与秦艽、柴胡、紫菀、桔梗等即是其例。

例一：岳美中治一女患者，40岁，三年来午后低热(37.7～37.8℃)，每至夜间两腿发麻、精神萎靡不振，经多种检查，原因未明，久治无效。切其脉细而稍粗(这里“粗”字可能是印刷错误)，左关微弦，舌无苔略红，有阴虚火旺之象。遂本滋肾退热法，处以生地(黄)八钱、山萸肉四钱、山药四钱、粉丹皮四钱、茯苓三钱、泽泻三钱、柴胡三钱、白芍三钱、五味子二钱、紫油桂二钱(后下)。连服七剂，低热降至37℃，继服十余剂而愈。(《中华内科杂志》，年6期，页)

例二：赵海仙治一患者，咳逆失血、侧眠音哑、骨中蒸热、两脉细数。辨为水亏于下，火炎于上，劳祛之机已露。拟方鳖甲、青蒿、麦冬、沙参、半夏、鸡子清、旱莲草、女贞子、石斛、桑叶、杏仁、川贝母、枇杷叶。滋肾水，清肺金，止咳退热。(《清代名医医案精华·赵海仙医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，年版，3页)

按：通过上两例处方实际可以看出，组成清虚热剂，第一应辨明虚热证的成因与所涉及的脏腑；第二应明确虚与热的轻重主次与所虚为何；第三应注意有无兼夹及兼夹何症。

四、组成清热剂应注意的事项

(一)掌握常用清热药的配伍用法

清热药品种繁多，仅常用者就有石膏、知母、生地(黄)、丹皮及(金)银(花)(连)翘三黄等十多种，而且每随配伍不同而异其功效。故掌握清热药配伍用法，对正确组织清热剂大有裨益。根据文献记载，其中：

石膏：配知母，清气分实热；配犀角、玄参，气血两清；配三黄，清泻实火；配麻黄，清宣肺热；配熟地，清胃火，滋肾阴；配苍术，清热除湿；配川芎、白芷，清热镇痛，治风热头痛；配人参，清热益气，生津止渴。

知母：配(天)花粉，生津止渴；配贝母，清肺化痰；配黄柏，降火坚阴；配生地(黄)，滋阴清热；配百合，清心润肺；配枣仁，清热安神。

栀子：配三黄，泻火解毒；配豆豉，清宣郁热；配菊花、谷精草，清肝明目；配茵陈，清热利湿退黄；配薄荷、连翘，清散上焦风热；配木通、车前子，清热利尿。

黄连：配黄芩、黄柏，泻火解毒；配大黄，清泻心胃实火；配半夏，辛开苦降，开结除痞；配白头翁，清肠治痢；配木香，清肠调气；配阿胶、白芍，清热养血；配肉桂，交通心肾；配知母、(天)花粉清热生津止渴。

生地(黄)：配犀角、丹皮，凉血散瘀；配玄参、麦冬，滋阴增液；配青蒿、鳖甲，滋阴退蒸；配侧柏炭、白茅根，凉血止血；配麦冬、玉竹，滋阴生津；配桃仁、红花，活血化瘀。

丹皮：配地骨皮、或栀子，凉血退热；配赤芍、生地(黄)，凉血散瘀；配大黄、冬瓜仁，逐瘀排脓；配秦艽、鳖甲，清虚热，退骨蒸。

青蒿：配黄芩，清少阳邪热；配白薇，除无名发热；配银(柴)胡、地骨皮，或丹皮、鳖甲，清虚热，除骨蒸；配常山，截疟清热；配荷叶、西瓜翠衣，清热解暑。

(金)银花：配连翘，清热解毒，疏散风热；配(黄)芩(黄)连，专施清热解毒；配石膏、知母，卫气两清；配玄参、生地，清营解毒透热；配(蒲)公英、(紫花)地丁，清热解毒疗疮；配苇茎、冬瓜仁，清肺解毒疗痈。

板蓝根：配马勃、牛蒡子，清热解毒利咽喉；配薄荷、连翘，清散上焦风热；配茵陈、(龙)胆草，清肝胆经热；配玄参、丹皮，凉血解毒化斑。

射干：配(山)豆根，清热解毒利咽喉；配黄芩、桔梗，清肺化痰；配细辛、生姜，温肺化痰。

夏枯草：配石决明、菊花，清肝明目；配当归、白芍，清肝热养肝阴，治目珠夜痛；配玄参、牡蛎，清热化痰散结；配草决明、黄芩，清肝火，降血压；配女贞子，养阴清肝明目。

谷精草：配菊花、蒺藜，清利头目；配(龙)胆草、赤芍，清肝火，疗肝火目疾；配石决明、猪肝，养肝明目，治肝阴虚，视物不明；配蝉蜕、木贼，明目退翳，治目赤翳障。

(二)注意清热药的剂量与煎服法

清热药的功效除受配伍影响，与剂量和煎服法也有关系。例如石膏为矿石类药物，性效不易煎出，用量宜大，且应先煎久煎，否则有效成分不能充分析出，作用不佳。又如(金)银(花)(连)翘菊花大青叶等花叶类药物，质地轻扬，效力轻缓，用量可大，不能久煎，以免药性耗散，作用减弱。三黄、(龙)胆草大苦大寒，虽可清热，亦可伤中，剂量不宜过大，亦不宜久服，防止寒凉伤中。再如生地(黄)寒凉滋腻，大量久服可影响脾胃运化；山豆根大量久服可引起山豆根碱中毒，产生恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至昏迷。何况里热证有虚实轻重之别，体质有强弱之分，对药物的耐受性亦各不相同，故组织清热剂对清热药的剂量与煎服法亦应注意。

(三)辨清里热证的性质、部位和轻重程度

因里热证的性质有虚实之分，属实者，或为外感六淫化热入里，或为火热直中于里，或为脏腑自身所发，总是来势急，病程短，热势高，变化快，易于耗气伤津动血。临床表现多为壮热、烦渴、面赤、尿黄、便干、脉数有力、舌红苔黄或生芒刺，甚至伴有痉厥、抽搐、狂乱、出血。治宜清泄或清散。所以《药治通义》说：“清凉之法，为热气散漫，非汗下所对者而设”，用药总宜“苦酸寒凉”，否则如“救火不以水，必不可脱兔也”。属虚者，或是素体阴血不足，或是温热病后期，阴液已伤，余热未清，热留阴分，总是病势缓，病程长，热势低，变化慢，阴精偏虚，阳热相对偏亢。临床表现多为夜热早凉、骨蒸盗汗、低热久羁、颧红口干、舌红少苔、脉象细数，或面色[白+光]白、唇甲无华、头晕眼花。“虚者补之”，“热者寒之”，故治疗之法常用甘寒味厚之品，滋阴养血，以治其本；佐以寒凉清解之品，清退虚热，以治其标，治法各不相同。从部位言，又有在气、在血、在脏、在腑的不同，证候治法亦因而各异。张仲景强调按六经论治，叶天士强调按卫气营血论治，钱乙强调按脏腑论治，正说明了这一点。再者大热之证，清之太轻，则病不减；微热之证，清之太过，则寒证即生。若从体质言，则体壮证实者，可重剂清泄，寒凉直折；如系体虚，则虽有高热，亦不可浪投寒凉清泄。因体壮证实，轻之稍过，尚无大恙，若体虚脏寒，或分娩之后，即有热证，亦只可少少清之。否则，恐“疗热未已，内寒即生”。所以杨仁斋曰：“退热用凉药，不可十分尽，或余热些少未去，不足关心，自然无事，否则热去则寒起，古人戒之”。可见组织清热剂，对于热证的性质、部位、轻重程度等决不能忽视。

(四)掌握清热剂的禁忌症

清热剂所用方药皆属寒凉之性，寒凉清泄虽可撤去里热，但用之不当亦可伤败脾胃阳气，造成贼邪深入，或泄泻、痞满；性质滋腻者又可腻滞脾胃，影响运化。故对表证未解、脾胃虚寒、阳虚发热、真寒假热等证皆不可用。另有一种虚火，只可补而不可清，如真阴不足，虚火上炎者，惟有壮水之主以制阳光；真阳衰微，虚阳上越者，只有回阳救逆，或引火归源，导龙入海，且不可浪用清法造成变端。若用于营分热证，对兼有湿邪，或邪仍在气分者则当又禁忌，其中关键全在“舌绛而干，苔黄燥”七个字上。故吴鞠通曰：“若苔白滑者，不可与也，当于湿温中求之”。其原因正如汪延真说：“若舌绛兼有白苔或黄白相兼，是邪热仍在气分，绛而有滑苔者，则为湿热熏蒸，误用血药滋腻，邪必难解，不可不慎也”。除此之外，对于湿热、燥热、食积发热、瘀血发热、阳明腑实发热、情志化火发热等热证，亦不可浪投清泄，因这些热证虽亦属里热，但因证各不相同，分别适用燥、润、消、泻、祛瘀、开郁、发散、渗利诸法。若误用寒凉清泄，轻则湮缠病期，于病无益，甚者亦可加重病情，故均宜戒之。

本文来自：何伦、顿宝生《处方纲要》

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