标准演示AAOS体格检查系列足和踝关

体格检查是每个骨科医师的必备技能，标准、科学是医师们的极致追求，小编特别总结了《美国骨科医师协会骨科疾病诊疗教程》的系列体格检查内容，附视频演示详情，不容错过！

系列第六篇为您详解足和踝关节的体格检查！

一、视诊/触诊

在足踝部的体检过程中，找出压痛最明显的位置是非常有意义的。可以让患者用一个手指将压痛点指出，或者通过详细的体检来定位压痛点。

1.前面观（站立位）

从患者的正前方观察双侧足踝部前方。观察的内容包括：从拇趾到第五趾的排列分布，足部相对于下肢的位置，前足的弧度（即跖骨内收）。另外我们还需要注意是否存在肿胀及其位置。胫前肌腱常常在体表可以观察到，特别是该肌腱在内侧楔骨止点的位置。如果不能触及该肌腱，则应该警惕胫前肌腱损伤的可能性。前足的外展多可见于Lisfranc损伤和中足关节炎。

2.内侧面观（站立位）

观察双足的内侧部分。检查是否存在高弓足、扁平足以及中足内侧突起（副舟骨）。双足的足弓应该是对称的。

3.外侧面观（站立位）

观察双足的外侧面部分。检查是否存在胼胝、踝关节肿胀以及跟骨后方的突起。

4.后面观（站立位）

从正后方观察患者的双足。评估患者足跟的位置。正常人足跟的位置是中立的或者轻度外翻，从后方观察最多看见2个外侧的脚趾。而伴有胫后肌腱功能不全的获得性平足患者，其足后跟的外翻会增加，同时我们可以从后方观察到2个以上的足趾（“多趾征”）。足跟内翻则多见于高弓足患者。

5.提锺

让患者前足着地、后跟离地，观察其足后跟是否会正常地内翻。由胫后肌腱功能障碍导致的平足患者，其患肢往往无法踮脚离地，且其足后跟的外翻畸形往往无法纠正。

6.步态

足踝部体格检查观察患者步态时最好让患者光脚行走。当患者在步行时检查医生应该在侧方观察，注意患者步行时同正常人的区别。一般来说正常人的步态通常有相等的步幅、足的位置和重量分布。足跟着地时，足跟外翻、踝关节跖屈，体重沿着足的外侧面前移。当踝关节背伸或者腿、膝关节以及髋关节内旋时，足部出发生旋前。当身体和腿部向前移动时，足部旋后运动伴随踝关节跖屈活动开始。

分析不同步态周期中足部的位置。一个步态周期包括：足跟着地期、站立中间期、足趾离地期以及摆动期。注意观察是否存在跛行、崴脚、足部拖动、内旋（“内八字”）、外旋（“外八字”）以及足下垂步态。如果站立中间期明显短于摆动期，则会出现“减痛步态”。“拍式步态”多见于踝关节背伸功能受限的患者（胫前肌腱断裂或者神经根病变）。

7.步态中的角度

步态中的角度指的是患者行走时足部相对于下肢轴线的角度，用以判断患者是否存在过度内旋或者外旋的问题。行走时，正常足部通常处于外旋0°-20°的位置。两侧胫骨扭转不一定对称，所以其中一只脚的外旋角度可能更大。

8.前面观（仰卧位）

让患者处于仰卧位，检查者位于患者前方检查患者的足背面。注意内侧第一跖趾关节是否存在拇囊炎以及相应的拇趾外翻畸形，外侧第五跖趾关节是否存在小趾囊炎。检查2-4趾排列分布是否存在畸形，如锤状趾、槌状趾或爪形趾。爪形趾常见于糖尿病、类风湿性关节炎、腓骨肌萎缩症以及高弓足畸形等患者中，表现为跖趾关节背伸，近端趾间关节及远端趾间关节屈曲，累及多个脚趾，常常可以在近端趾间关节背侧发现胼胝。这些胼胝是因为脚趾的畸形导致其与鞋面的摩擦而形成。注意检查足趾趾甲的外观（特别是那些修剪不当的趾甲），同时留意嵌甲是否存在感染的迹象。

9.展开脚趾

要求患者尽可能地展开脚趾。观察脚趾间是否有鸡眼或者溃疡存在。如果患者不能展开脚趾提示足内在肌功能缺失。注意足部黑色素瘤等疑似病变。

10.足底部

让患者处于仰卧位，检查足底部是否存在足跖疣（通常不出现于跖骨头下方）；是否有胼胝存在（多形成在跖骨头下方）；是否有跖骨头突起；是否有溃疡的形成（特别是糖尿病患者）；是否存在足底脂肪垫过薄的情况。

11.内踝

在胫后神经走行的区域触诊内踝的后方和下方。伴有跗管综合征的患者，触诊时挤压到胫后神经可以产生足跟部及足底部的感觉异常（“放射痛”）。伴有胫后肌腱功能不全的患者则常有肿胀以及肌腱走行区域的压痛。

12.足跟部

触诊时注意对比两侧跟腱止点部位，是否存在肿胀或者压痛，这些体征可提示跟骨后滑囊炎。跟骨后滑囊炎常伴随跟骨后上方的突起（磨擦性后跟病，又称“Haglund畸形”）。跟腱止点处的肿胀和压痛同跟腱炎、钙化性跟腱病相关。

13.腓骨肌腱

仔细触诊外踝后方及下方，检查是否存在压痛或肿胀，上述体征常见于腓骨肌腱腱鞘炎或者主动外翻、背伸或者跖屈踝关节时出现的腓骨肌半脱位。Tinel征阳性（叩击后出现的沿神经走行的疼痛）多见于腓肠神经炎。

14.踝关节前面观

对于有急性踝关节内翻扭伤病史的患者，在触诊距腓前韧带、跟腓韧带位置时往往有压痛。而对于慢性踝关节扭伤的患者，触诊的重点区域在踝关节前外侧部分（该部分对应胫骨、腓骨以及距骨的软组织连接处），压痛提示踝关节滑膜炎。要注意区分踝关节前外侧的疼痛和跗骨窦处的疼痛，跗骨窦的位置更偏远端和前方，该处疼痛多提示距下关节的炎症或其它病理性改变。

15.跖筋膜

跖筋膜的触诊范围从后方足跟部到前方跖骨头，注意是否存在压痛、肿胀及结节。对于近端跖筋膜炎的患者，用较大的力度按压跖筋膜在跟骨止点部位的内侧可诱发疼痛。但是如果患者的压痛点距离上述位置有约1cm到?英寸偏差，我们应该排除Baxter神经卡压的可能性。跖筋膜损伤的患者常在约跖筋膜中间三分之一的位置出现压痛、肿胀。足底纤维瘤病则在跖筋膜中段出现压痛或者跖筋膜增厚的表现。

16.籽骨

触诊第一跖骨头下方查看有无压痛。如果压痛是籽骨来源的话，那么压痛点会随着脚趾的背伸、跖屈而移动。相对于外侧籽骨，内侧籽骨更易受伤或者出现炎症。

17.跖趾关节

触诊时发现跖趾关节的压痛、肿胀，常提示有类风湿性关节炎、原发性滑膜炎、Freiberg坏死或者跖痛症。拇趾僵直、背侧骨赘见于拇趾的第一跖趾关节。

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