从诊断到治疗,手把手教你读懂这种骨科常见

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手外伤属于骨科常见损伤，在骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，比如常见的擦伤、撕裂伤、挫伤、肌肉拉伤、关节韧带扭伤、骨折及关节脱位等，每种外伤的处理各有特点。如何在外伤后第一时间做好有效的处置，保证患者恢复常规功能、提高患者生活质量尤为重要。今天早读就为大家详解常见手外伤的诊断及治疗策略，值得值得学习借鉴！

手部解剖结构

手部基础的解剖结构包括骨骼与关节、肌肉、神经、血管等组成。

（）骨骼和关节

手部具有7块骨头和9个关节。7块骨头包括：5块掌骨、4块指骨以及8块腕骨；关节包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌骨间关节、掌指关节和指间关节。其中以第一腕掌关节尤为特殊，属于鞍状关节，构成拇指对掌和对指活动。

此外，手各关节的稳定性主要由韧带、关节囊提供，它们是手的解剖结构中不可忽略的一个成分。7块骨头和9个关节组成了整个手部的骨性及关节结构，为手功能的实现提供了结构基础。

（）肌肉

手部肌肉由手内肌肌群和手外肌肌群所组成，一共有8块肌肉。手内肌均起自手部，包括大鱼际肌群、小鱼际肌群、拇内收肌、4条蚓状肌和3条掌侧、4条背侧的骨间肌。

其中，大鱼际肌群又包括了拇短展肌、拇短屈肌和拇对掌肌；小鱼际肌群则包括小指外展肌、小指屈肌、小指对掌肌和掌短肌。手外肌大多起自于前臂或肱骨内外上髁，包括：

①位于手部掌侧的屈肌，主要有四条指深屈肌和四条指浅屈肌以及拇长屈肌；

②位于手部背侧的伸肌，主要有四条手指的总伸肌以及小指伸肌和食指伸肌。

（3）神经

手部的运动功能依赖于神经的支配。支配手部肌肉的神经主要有尺神经、桡神经和正中神经。

正中神经支配四块指浅屈肌、拇长屈肌以及桡侧的两条指深屈肌和蚓状肌，大鱼际的三块肌肉也由正中神经支配，正中神经损伤易形成“猿手”。

桡神经主要是负责手部的外在伸肌、四块指伸肌、食指伸肌、小指伸肌以及拇长/短伸肌、拇长展肌，桡神经损伤易形成“垂腕”。

尺神经主要是负责尺侧的两条指深屈肌以及除了鱼际和桡侧的两条蚓状肌之外的所有内在肌，包括3条掌侧骨间肌和4条背侧骨间肌、条尺侧蚓状肌、小鱼际肌和内收肌，尺神经损伤易形成“爪形手”。

（4）脉管系统

手部的血管供应主要来源于尺动脉、桡动脉、骨间前动脉和骨间后动脉的分支，这些血管在腕部形成动脉网，在掌部形成动脉弓。

手外伤常见的损伤原因及特点

.刺伤由尖、锐利物造成，如钉、针、竹签等。其特点是伤口小，可达深部组织，并可将污染物带入造成感染，可引起神经、血管损伤，易漏诊，应高度重视。

.切割伤如刀、玻璃、电锯等所致。伤口较齐、污染较轻，若伤口过深，可造成血管、神经、肌腱断裂，重者致断指断掌。3.钝器伤如锤打击、重物压砸导致。皮肤可裂开或撕脱、神经、肌腱、血管损伤，严重者可造成手部毁损。4.挤压伤不同致伤物表现不同，如门窗挤压可引起损伤表现为甲下血肿、甲床破裂、节指骨骨折。若车轮、机器滚轴挤压，可致广泛皮肤撕脱伤或脱套伤，同时合并深部组织损伤，多发性骨折，甚至发生毁损伤。5.火器伤由雷管、鞭炮和枪炮所致。损伤性质高速、爆炸，烧灼。伤口呈多样性、组织损伤重、污染重、坏死组织多，易感染。

手外伤的检查

.皮肤损伤检查①了解创口的部位和性质，是否有深部组织损伤；皮肤是否有缺损及缺损的范围；特别是皮肤损伤后的活力判断至关重要。②损伤性质是影响皮肤存活的重要因素，如切割伤，皮肤裂口边缘血供未受破坏。③伤口易愈合；而碾压伤，皮肤可呈广泛撕裂、撕脱，特别是潜在撕脱，皮肤虽完好但其来源于基底的血液循环遭破坏，存活受影响。判断皮肤活力有以下方法：

()皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力良好；呈苍白、青紫、冰凉者，表示活力不良。

()毛细血管回流试验：手指按压皮肤时，呈白色，放开手指皮肤由白很快转红，表示活力良好；正常组织撤除压力后，由白色变为潮红色的时间≤秒。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复，则活力不良或无活力。

(3)皮肤边缘出血状况：用无菌纱布擦拭或修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血，则活力差。

.肌腱损伤的检查

由于手部有伸、屈肌腱及不同平面之分，当损伤后，表现不一。

首先是手部休息位姿势改变，如屈指肌腱断裂，该指伸直角度加大；伸指肌腱断裂，该指屈曲角度加大；屈伸肌腱的不平衡导致手指主动屈伸指功能障碍。

特殊部位的肌腱断裂可出现典型手指畸形。在掌指关节部位的屈指深浅肌腱断裂，手指呈伸直位，伸指肌腱断裂时其呈屈曲位；近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节屈曲；中节指骨背侧伸肌腱损伤时远侧指间关节屈曲呈锤状指畸形(图60-3)。对于手腕背伸、掌屈，由于多条肌腱参与活动，其中一条断裂，可不表现功能障碍。对于掌指关节的屈曲活动可由手部骨间肌、蚓状肌屈掌指关节功能替代，当屈指深浅肌腱断裂可不受到影响。

检查指深屈肌腱时，应固定近侧指间关节于伸直位，嘱病人主动屈曲远侧指间关节，若不能主动屈曲，则示该肌腱断裂。当检查屈指浅肌腱时，固定伤指之外的三指于伸直位，嘱主动屈曲近侧指间关节，若不能则示该肌腱断裂。若手指近、远侧指间关节均不能主动屈，则浅深肌腱均断裂(图60-4)。拇长屈肌腱的检查是固定拇指掌指关节于伸直位，嘱屈曲拇指指间关节。

3.神经损伤的检查

臂丛神经的终末支为正中神经、尺神经和桡神经，支配手部的运动和感觉。在腕平面及以远，正中尺神经支配手部内在肌及感觉，而桡神经仅支配感觉(图60-5)。

正中神经损伤其运动功能障碍表现为拇短展肌麻痹所致的拇对掌功能及拇、示指捏物功能丧失；感觉障碍位于手掌桡侧半，拇、示、中指和环指桡侧半掌侧，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧。

尺神经运动功能障碍为第3.4蚓状肌麻痹所致的环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指与拇指对指时，表现示指近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，而拇指的掌指关节过伸、指间关节屈曲；感觉障碍位于手掌尺侧、环指尺侧及小指掌背侧。桡神经损伤感觉障碍位于手背桡侧和桡侧个半指近侧指间关节近端。

4.血管损伤的检查

了解手指的颜色、温度、毛细血管回流试验和血管搏动状况。

若为动脉损伤则表现为皮肤颜色苍白、皮温降低、指腹瘪陷。毛细血管回流缓慢及消失、动脉搏动减弱或消失。若静脉回流障碍，则表现为皮肤青紫肿胀、毛细血管回流加快、动脉搏动存在。

由于手部尺、桡动脉组成的掌浅弓、掌深弓加之侧支循环丰富，因此单独的尺、桡动脉损伤，不易引起手指血供障碍。Allen试验是判断尺、桡动脉吻合通畅的有效方法之一。

具体方法：让病人用力握拳，检查者两手拇指用力分别按压阻断腕与前臂交界处的尺、桡动脉，让病人手掌放松伸指，此时手掌部皮肤苍白，然后放开尺动脉，手掌迅速变红。重复上述试验，放开桡动脉，得到相同结果则表明尺桡动脉吻合通畅。否则，可能为动脉损伤或解剖变异。

5.骨关节损伤的检查

X线平片检查最为重要，除常规正侧位摄X线平片外，还应加特殊体位摄照。如：斜位、舟骨位以防骨的重叠阴影干扰。CT检查适用于复杂腕骨骨折，MRI检查适用于韧带及三角纤维软骨复合体损伤。

检查手部各关节活动时，以关节伸直位为0°，注意双侧对比。不同关节活动度不一，正常情况下，腕关节掌屈50°~60°，背伸50°~60°，桡偏5°~30°，尺偏30°~40°。

两腕关节活动度的对比，可将两手掌合拢用力伸腕和两手背合拢用力屈腕，分别观察双侧腕关节的掌屈和背伸活动度的差别。

拇指掌指关节屈伸范围大者可达90°，一般为30°-40°，指间关节为80°~90°。

拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90°，内收至示指近节桡侧为0°。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。手指掌指关节屈曲80°~90°，过伸0°~0°;近侧指间关节屈曲90°~00°，伸0°;远侧指间关节屈曲70°~90°，伸0°。手指以中指为中心，远离中指为外展，靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30°~40°。

手外伤的处理原则

）损伤组织的全面判断；）彻底清创预防感染；3）尽可能恢复手部解剖的连续性；4）妥善的闭合伤口伤；5）手合理的制动和包扎；6）伤手早期进行功能锻炼。

手外伤的现场急救

手外伤现场急救处理原则包括止血、创口包扎、局部固定和迅速转运。

.止血手外伤创面出血，甚至腕平面的尺、桡动脉断裂出血，均可通过局部压迫达到减少出血的目的。因此采用局部加压包扎是手外伤最简单而行之有效的止血方法。禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎，捆扎过紧、时间过长易导致手指坏死；另外若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重，故这是一种错误的方法。

.创口包扎采用无菌敷料或清洁布类包扎伤口，避免进一步污染。创口内不宜用药水或消炎药物。

3.局部固定可因地制宜、就地取材，如木板、竹片、硬纸板，固定于腕平面以上，以减轻转运途中疼痛，防止组织进一步损伤。

4.迅速转运赢得处理的最佳时间。

常见手外伤的处理

（）腕关节周围骨折脱位

腕关节周围骨折脱位。图像是左腕侧位（左侧），正位（中）和左侧斜位（右）X线片，显示与桡骨茎突骨折相关的周围骨折脱位。任何导致腕关节轴向负荷和过度伸展的损伤机制，都应引起临床怀疑，并仔细评估周围骨折脱位。这是一种潜在的破坏性伤害，而且还表明伴随着伤害的存在，包括破坏冠状动脉关节，月骨脱位，以及月三角，放射性痉挛和舟月韧带的破裂。也可能发生中位神经损伤和动脉损伤。有急性脱位或骨折脱位的患者，应在紧急情况下进入手术室。如果必须延迟手术，应尝试闭合复位，以减少正中神经麻痹的可能性。

神经阻滞。横断面（箭头，左侧）和纵（箭头，右侧），超声波视图可以看到正中神经；在超声引导下给予正中神经阻滞（中）。

受伤引起的疼痛可以使手的检查和修复非常具有挑战性。周围神经阻滞可改善疼痛控制，减少并发症，并减少患者在急诊中停留的时间，而使用超声引导可准确定位神经阻滞并缩短时间缓解疼痛。此外，使用神经阻滞通常会减少所需麻醉剂的总量。在通过适当的感觉分布对神经进行超声波鉴定后，将麻醉剂注射到神经周围，注意不要注入神经本身。急诊中经常用来限制一根手指受伤。

（）腕舟骨骨折

腕舟骨骨折比较常见，多发生青壮年，常由间接暴力致伤。舟状骨主要由桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血，近/3为关节软骨覆盖，无血管分支进入。因此，腕舟状骨腰部骨折时，舟状骨近骨折段血供阻断，易发生骨吸收坏死，造成骨折延迟愈合或不愈合。除正、侧位X线摄片外，尚应根据伤情拍摄特殊体位相，如开口位（上颈椎损伤）、动力性侧位（颈椎）、轴位（舟状骨、跟骨等）和切线位（髌骨）等。复杂的骨盆骨折或疑有椎管内骨折者，尚应酌情行体层片或CT检查。腕舟骨移动试验：将患者患侧腕关节被动尺偏，检查者一只手握住患者腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一只手握住患者手掌使腕关节逐渐转向桡侧，感觉腕部疼痛剧烈则为阳性。新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上骨折，治疗原则是严格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范围从肘下至远侧掌横纹，包括拇指近节指骨。固定期间坚持手指功能锻炼，防止关节强直。腰部骨折固定3～4月，有时6个月甚至年，每～3月定期照片复查。结节部骨折固定3～4月。

（3）槌状指

槌状指（malletfinger）：手指指伸肌腱在止点附近处的断裂，末节指骨不能伸直，常合并末节指骨背侧的撕脱骨折。又称为棒球指（baseballfinger）。锤状指是指手指指伸肌腱在附着点附近断裂，同时合并指骨背侧撕脱骨折，末节指骨畸形愈合形成末节指骨不能伸直。早期闭合损伤末节手指指骨折，采取非手术治疗给予外固定等保护性治疗，可以获得较满意的治疗效果的。开放性骨折和治疗效果不理想畸形愈合的患者，可以采取手术治疗，开放性采取切开内固定，肌腱断裂修补术，畸形愈合主要采取矫行手术进行治疗。

（4）拳击手骨折

第五掌骨基底部骨折(BoxerFracture，本奈骨折、贝奈特骨折)通俗地称为“拳击手骨折（boxerfracture）”（箭头），损伤是第四或更常见的第五掌骨颈的骨折，远端掌骨头的掌侧位移。这些伤害是由于猛击硬表面造成的。通过放射线照片来确定骨折的角度。拳击手骨折的管理是有争议的。然而，大多数专家认为角度大于45°的骨折，或相应手指旋转超过0°的骨折应该整形外科医生的参与，尽量复位。对于旋转和角度最小的骨折，保守治疗功能性编带可能就足够了。

（5）甲床裂伤

甲床裂伤（Nailbedlacerations）可能是由于远端指骨的挤压伤所致。这些损伤可以而且应该修复（上图显示）。　外伤性甲床损伤是手指常见损伤，在临床过程中，每个患者的受伤机制、损伤程度、经济状况、医院的基础水平等因素都会影响甲床损伤修复方式选择。然而其总的治疗原则：）尽量保持留患指长度，尤其对于拇指；）尽可能恢复良好的感觉，预防疼痛性神经瘤；3）尽早行良好的关节活动，预防关节僵硬；4）尽可能恢复手的功能；5）尽可能恢复患指的美观。

（6）甲沟炎

甲沟炎（箭头）是指甲外侧褶皱的感染，它会植入指尖。感染经常发生在创伤后。甲沟炎的特点是指甲周围疼痛，肿胀，红斑和温暖。指甲咬伤中的甲沟炎是特别常见的。急性甲沟炎的治疗方法根据其严重程度而有所不同。无并发症可通过浸泡和温热敷来解决。在存在脓肿的情况下，切开引流是合适的操作。考虑有更严重感染风险的患者，可以使用抗生素，包括患有糖尿病或免疫抑制的患者。

（7）甲下血肿

甲下血肿是临床上常见的一种损伤。末节手指受到挤压或砸伤时，常形成甲下血肿。其临床特点是疼痛显著。这是由于血肿压力较高，局部神经末梢受压所致。甲下成黑紫色，指甲与甲床部分或大部剥离，在甲后皱襞部位可触及波动感或漂浮感。但如张力过大则波动感反而不明显。甲下血肿常常合并有末节指骨骨折。因此应该拍x线片，明确是否有骨折存在。血肿张力不大时，可采用非手术疗法，伤后可用冷敷方法，以减轻疼痛和减少出血，到3天后改用热敷以促进血肿吸收。血肿张力较大、疼痛明显者，可行血肿引流。引流方法可用烧红的注射器针头，在指甲上烧烙一小孔，使积血流出。引流后用胶布压迫包扎。如果血肿已感染形成甲下脓肿，应行拔甲术，充分引流。

（8）咬伤

咬伤（bitemark）是指人或动物的上下颌牙齿咬合所致的损伤，在攻击和防御时均可形成。由于人体牙弓形态、牙的排列和疏密以及生理、病理变化的不同，加之又会有牙的修复、脱落等变化的影响，所以牙的咬痕具有良好的个体特异性。因为这种类型的撕裂会导致手部软组织的挤压伤，和口腔细菌进入多个组织层，所以伤口具有高感染风险，特别是沿着伸肌腱鞘或MCP关节。除皮肤撕裂外，还可能发生伸肌腱撕裂。然而，伤口的大小或严重程度通常看起来不那么严重，并且经常被低估。如果不治疗，这些“咬伤”会很快发展成骨髓炎，腱鞘炎或化脓性关节炎。

图像显示狗咬伤。

动物咬伤是常见的伤害，通常位于手和上肢。虽然大多数咬伤是由狗引起，由于它们相对钝的牙齿，可以形成典型的挤压伤；但是猫咬伤可能导致更大的发病率，因为它们尖锐的尖齿会产生刺伤，可以注射细菌和接种更深层组织空间，猫咬伤的伤口往往显得不那么令人印象深刻，但在30-50％的未治疗病例中，它们很快就会发展成急性感染。所有咬伤的手都有屈肌腱鞘炎、化脓性关节炎和骨关节炎的风险。因此，所有此类损伤都应进行彻底检查，包括评估范围隔室，颜色和毛细管再填充的运动和评估。巴斯德氏菌是最常见于动物咬伤创伤感染的细菌病原体因此必须由选择的抗生素覆盖；阿莫西林-克拉维酸盐是一种常见的选择。经历过动物咬伤的患者也应接受破伤风免疫接种。如果动物的疫苗接种状态未知或动物无法观察，则应提供狂犬病免疫。这些照片来自一位中年妇女，她在右手拇指上被猫咬伤后6天，患有右侧急性腕管综合症并伴有隔室综合征（

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