三博脑科吴斌颅咽管瘤的手术治疗

01

颅咽管瘤手术的专业化问题

问

今天要分享的主题是颅咽管瘤及其外科治疗。首先关于颅咽管瘤手术的专业化问题，麻烦您和我们分享一下。

大约在年左右，由石祥恩主任提议并主持，我做为助手，将颅咽管瘤手术逐渐纳入了专业化系统化的治疗轨道，以便摸索出一整套有效的治疗方案。因为，在当时那个年代，人们对颅咽管瘤的生物学特性及所处解剖区域缺乏深刻理解，使治疗理念及手术技术差异很大，以致手术死亡率和复发率非常高而全切率很低，谁都不愿意接手颅咽管瘤手术。所以，为了规范术式并改良技术，进而提高手术的全切率和治愈率，石主任提出了应专门做一批颅咽管瘤，这即是颅咽管瘤治疗专业化之肇因。

受Yarsagil影响，在天坛时期，我们做颅咽管瘤手术基本上选择翼点入路。困于翼点入路的局限性，起初手术的复发率、死亡率仍然是相当高的，死亡率大概有10%到15%，这是不可接受的。之后，随着手术经验的积累，深刻理解了翼点入路之于鞍区-下丘脑区域手术解剖之局限性。及至年4月三博成立之后，应不晚于年之初，为克服不可逾越不能直视的“翼点死角”，并借鉴天坛马振宇主任中线手术的成功经验，我们遂将颅咽管瘤主流手术入路的策略从天坛时期由侧方进入的翼点入路改变为三博时期由中线进入的额底纵裂入路，不断的对额底纵裂入路的理念及技术进行反复打磨与淬炼并予以深入的阐释，从而进入了颅咽管瘤手术治疗的三博时代，形成了独具特色的三博颅咽管瘤手术流派。

吴斌

答

02

颅咽管瘤的主要生物学特性

问

那颅咽管瘤的主要生物学特性有哪些呢

颅咽管瘤主要生物学特性就是它起源于鞍上垂体柄，其生长位在前部脑底深部，幽闭而隐秘，周围重要结构密集，因之形成了很多的手术遮蔽盲区。手术的时候，因为这些盲区死角的存在，使术者难于直视，从而易造成重要结构的损伤和肿瘤的残留。

除了解剖部位深在，颅咽管瘤生物学特性，还主要表现在这些方面：一是其常与周围重要结构如下丘脑粘连紧密；一是肿瘤细胞的再生能力极强。比如，我们手术虽已彻底剥离了肿瘤组织，但若术中不慎将一些肿瘤组织的碎屑散落遗留在手术区域内或其残渣随蛛网膜下腔脑脊液循环散播停留至远隔部位的话，这些残留的肿瘤碎粒极有可能在手术区域（通道）内或远处蛛网膜下腔，再次增生形成所谓的种植转移灶，逐渐长成一个完整的（复发）肿瘤。在良性肿瘤里，如脑膜瘤或神经鞘瘤等，基本见不到此种“种植复发”情形。而颅咽管瘤术后，这种复发方式并非罕见，一切均源自于颅咽管瘤细胞具有犹如皮肤般超强的再生能力。

吴斌

答

03

颅咽管瘤生长部位的解剖学特点

问

颅咽管瘤的生长部位的解剖学特点有哪些呢

它的解剖学上，主要起源发生于垂体柄，前面已有提及。我们知道，垂体柄位于鞍上池，由此向后上可直抵下丘脑-三脑室前部；其后方即是脚间池；鞍上池往前下，即为桥前池；两侧延伸为颈内动脉池与视神经；向前下经视交叉前（池）可抵鞍内。在上述这一前部脑底中央相互比邻的（池、室）区域内，相对“广大”“空旷”，其内少有障碍阻隔，肿瘤易于滋蔓生长。但其周边却是血管神经密集或依临致命之脑结构，如下丘脑核心区、中脑、willis环等。在这一深狭、幽邃的区域内手术，其操作难度极大。既要彻底切除肿瘤，又要保护好正常而重要的血管神经脑组织，只此，始可达到良好的手术效果。

笼统的说，这个深狭部位，周边又有重要的血管神经“遮蔽”，实难于直视显露。加之侧方进入的翼点入路，因影避效应，不可能同时看到“沟谷”的两侧，天然形成了很多的手术死角。如鞍内、下丘脑（三室前下部两侧）、三室内（三室穹顶）等处，从而构成了多个“翼点死角”。翼点死角是侧方入路特有的“天生的”，它不会因术者的经验积累和手术技巧的提高而得到克服，也就是说，“翼点死角”于翼点入路来说是不可能消除的。故此，翼点入路很难在直视下安全的将鞍区-下丘脑区域的肿瘤完全切除，而直视下切除肿瘤是手术保护神经血管脑组织关键的关键。从中线进入的额底纵裂入路因有效消除了“翼点死角”，尤其可真正在术中直视双侧下丘脑核心区，而使手术变得更加安全可靠。

吴斌

答

04

应充分理解下丘脑是生命中枢中的中枢，命门中的命门

问

为什么我们要说下丘脑是生命中枢中的中枢或是命门中的命门呢？

是这样，虽然下丘脑的体积仅为4cm3，约占人类脑容量的0.3%。但所起的作用却异常庞杂关键，其活动几乎涉及到了几乎所有最基本的生命代谢机能。同时，它可通过边缘系统（其神经环路的重要节点）参与了愈加广泛高级的神经精神活动。此外，借助神经网络通道还泛及了呼吸、意识、昼夜节律甚至免疫系统等诸多重要功能。可是，如此要害之地，人们却多略显肤浅的仅